CGM מיטוב תוצאות סוכרת
US פארם . 2024;49(11):6-9.
תקציר: רוקחים קבעו תפקידים חיוביים וחזקים שהם חלק בלתי נפרד מניהול התרופות של סוכרת. עם התפתחות הכלים החדשים בארגז הכלים הקליניים שלהם, הם יכולים כעת גם להרחיב את הצלחתם הקלינית לאופטימיזציה של הטכנולוגיה באמצעות ניטור גלוקוז מתמשך (CGM) כדי לשפר עוד יותר את התוצאות של סוכרת. עם הנגישות שלהם הן בקהילה והן במסגרות בית החולים, רוקחים יכולים לעזור לגשר על הפחד וחוסר הוודאות של שימוש ראשוני ב-CGM, כמו גם לספק למטופלים תמיכה מתמשכת כדי לסייע בהשגת תוצאות ניטור אמינות ומדויקות כדי לעזור לנווט בתוכנית הטיפול הכוללת שלהם בסוכרת.
לפני שניתן להעריך את המשמעות של ההתקדמות הטכנולוגית שמציע ניטור גלוקוז מתמשך (CGM), כדאי להרהר באבני דרך בעבר שהניעו החלטות טיפוליות. המאמצים להשתמש במדידה הפיזיולוגית של גלוקוז מתוארכים לזמנם של המצרים הקדמונים; עם זאת, הערך של גילוי קליני הפך בולט בשנת 1776 כאשר הפיזיולוגים הבריטי מתיו דובסון דיווח על ממצאיו החווייתיים כי שתן סוכרתי היה מתוק כתוצאה מהסוכרים שבו. 1.2 עם זאת, ההשקה האמיתית של בדיקת גלוקוז מוכרת כשימוש בריאגנטים נחושת, שדווח לראשונה ב-1908, כדי לזהות גלוקוז בשתן. זה הכין את הבמה להתפתחויות שיגרמו לשחרור מד הגלוקוז הראשון. 3.4
למרות שבדיקות השתן היו זולות והציעו תוצאות מהירות, הן היו קשורות במידה רבה של חוסר דיוק, עם חיובים שגויים ושליליים כוזבים שנצפו לעתים קרובות. בדיקות אלו היו גם מועדות לפרשנות אנושית סובייקטיבית ומשתנה מאוד. 1 הדיווחים הראשונים על מדידת גלוקוז בדם היו בשנת 1957, עם מכשיר נקודת טיפול (POC) שפותח על ידי Joachim Kohn, שגילה שניתן למדוד רמות משוערות של גלוקוז בדם באמצעות Clinistix, רצועת מגיב שתן שהכילה אורתוטולידין. , פרוקסידאז וגלוקוז אוקסידאז. 1.5 פיתוחים מאוחרים יותר כללו רצועות שנוצרו במיוחד לשימוש בדם שתרגמו את התוצאות לשינויי צבע ותרשימים למדידת רמת הגלוקוז בדם. 1
הפיתוח של אב הטיפוס הראשון על ידי תאגיד איימס בשנת 1966 היה אבן דרך בניטור גלוקוז POC, שכן הוא עזר להרחיב את הצמיחה של מכשירים אלה בשנות ה-80. מד ההשתקפות של איימס המשיך להשתמש במה שמכונה טכנולוגיית Dextrostix, שמדדה גלוקוז עם פוטומטריית רפלקציה והציגה את קריאת הגלוקוז המשוערת כ-0-4 ממול/ליטר, 4-10 ממול/ליטר או 10-55 ממול/ליטר. 1.6 לרוע המזל, גם אב הטיפוס הזה היה עמוס באי דיוק והיה יקר ומסורבל. 1
מבוסס על מדידת גלוקוז נוכחית בדם
גרסאות עדכניות יותר של ניטור רמת הסוכר בדם (BGM) המשיכו לחשוף את המטופלים למקלות מחט יומיות, או תכופות יותר; עם זאת, גרסאות אלו אכן עזרו לשפר זיהוי מוקדם יותר של היפוגליקמיה, לאשר סטיות של היפרגליקמיה או לתכנן מנות אינסולין פרנדיאליות בזמן אמת. כשל בציוד וטעויות אנוש, כגון טיפול לא תקין ברצועות או שימוש במכשיר, המשיכו ליצור את הצורך בטכנולוגיה משופרת ואפשרויות ניטור. 7.8
מבקרים של BGM אישי עשויים להעדיף את השימוש בהמוגלובין A1C מסוג גליקוזיל, אשר מעריך את ממוצע הגלוקוז בדם במהלך 8 עד 12 השבועות הקודמים ונחשב לכלי ניטור סטנדרטי. עם זאת, השימוש ב-A1C עשוי להיות בעל ערכים גבוהים חיוביים כוזבים בחולים מסוימים ובתנאים ספציפיים, אך חשוב מכך, ל-A1C אין שום תפקיד באיתור אירועי היפוגליקמיה בזמן אמת, שעלולים לגרום להשלכות קליניות חמורות. 8-10
Moodley ועמיתיו, בפרסום שלהם ב-2015, חזו שמכשירי POC עתידיים יצטרכו לשלב ניהול נתונים וחיבור לטכנולוגיית מידע מתקדמת, כמו גם להציע שיטות לא פולשניות אמינות ונוחות המטופל כדי לשפר את הדבקות. 1 כמעט 10 שנים מאוחר יותר, CGM מציעה יתרונות טכנולוגיים שונים לקהילת שירותי הבריאות כיום.
מכשירי CGM מציעים גמישות
מכשירי CGM זמינים לשימוש אישי ומקצועי כאחד, כאשר האחרון הוא רכושו של המרשם ומשמש אותו בפגישה עם המרפאה של המטופל. המטופל מקבל הוראה ללבוש את המכשיר לתקופה מסוימת, כגון שבוע או שבועיים בכל פעם. המרשם עשוי לבחור שהנתונים יהיו גלויים או לא גלויים למטופל שלובש את המכשיר. לעומת זאת, המטופל הוא הבעלים של מכשיר ה-CGM האישי שלו, המיועד לשימוש תכוף יותר, אפילו מתמשך, כ-CGM בזמן אמת (rtCGM) המאחסן באופן רציף את רמות הגלוקוז שהוא מודד ללא הנחיה. 11
ישנם גם התקני CGM סורקים לסירוגין (isCGM) הדורשים סריקה כדי לאחסן את הערכים. מכשירי CGM נלווים לשימוש אישי יכולים לבצע שינויים במינון האינסולין, אך רק לאחר ש-BGM מאשר את הערכים, בעוד שמכשירים לא משלימים אינם דורשים אישור ערך BGM כדי לבצע שינויים. 12,13 מהמכשירים הרשומים ב טבלה 1 , שכולם מכשירי CGM לשימוש אישי, רק Medtronic Guardian Connect הוא מכשיר משלים הדורש אישור נוסף כדי לבצע שינויים במינון האינסולין. הבדלים אחרים מצוינים; עם זאת, כולם מציעים ניטור מרחוק בזמן אמת ומצוידים בהתראות אזעקה. 8
האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) ממליצה להציע מכשירים לחולים עם סוכרת, ויש להציע את התחלת CGM לחולים עם סוכרת מסוג 1 (T1D) בשלב מוקדם של המחלה, אפילו בזמן האבחון. 11 להמלצות ה-ADA נקבע דירוג של A, B או C, בהתאם לאיכות הראיות, כאשר E כקטגוריה נפרדת להמלצות שאין לגביהן הוכחות מניסויים קליניים אלא מבוססות על חוות דעת מומחים. המלצות עם דירוג A משוקללות ביותר ונחשבות בעלות הסבירות הגבוהה ביותר לשיפור התוצאות הקליניות שכן הן מבוססות בדרך כלל על ניסויים קליניים גדולים ומתוכננים היטב או מטה-אנליזות. 13
ביסוס מיומנות CGM
כדי להבטיח הצלחה, ה-ADA מציע להקים מיומנויות לאנשי מקצוע בתחום הבריאות שעובדים עם טכנולוגיית סוכרת. הסוג והבחירה של המכשירים צריכים להיות מותאמים אישית גם על סמך הצרכים הספציפיים של המטופל, העדפותיו ורמת המיומנות. במצב של אדם שהסוכרת שלו מנוהלת בשיתוף או מנוהלת אך ורק על ידי מישהו אחר (למשל, ילד צעיר או אדם עם ליקוי קוגניטיבי או מיומנות, מגבלות פסיכו-חברתיות ו/או גופניות), הכישורים וההעדפות של המטפל חיוניים גם הם. ויש לקחת בחשבון בתהליך קבלת ההחלטות. 11 כמו בכל טכנולוגיה חדשה, רמת העניין ומידת ההפחדה שירגיש המשתמש הפוטנציאלי ישפיעו על הצלחת ההתערבות הסופית. בנוסף, כיסוי ביטוחי משתנה והיכרות או אי ודאות של המרשם משחקים תפקיד גם בבחירת מכשיר ה-CGM.
ה-ADA ממליץ על https://consumerguide.diabetes.org as a resource to assist both the patient and healthcare professional in making initial decisions about devices if they are unsure about the available options. 11 עוד הם מייעצים כי בעת רישום או מתן מכשיר, חולי סוכרת והמטפלים שלהם צריכים לקבל חינוך והכשרה ראשונית ומתמשכת, באופן אישי או מרחוק. הערכה מתמשכת של הטכניקה, התוצאות והיכולת לנצל ולפרש נתונים - כולל העלאת/שיתוף נתונים (אם ישים) לניטור והתאמת הטיפול - צריכה להתקיים גם כן. 11
האבחון וניהול המחלה הכרוכים בטיפול בסוכרת, כמו בכל מחלה כרונית, יכולים להיות מכריעים, ותמיכה מתמשכת היא המפתח להצלחה טיפולית. לא ניתן לשמור על יכולת אימון ראשונית עד שהמטופל ישתמש במכשיר באופן שוטף. אפילו בשימוש שגרתי, עלולים להיווצר אתגרים ותפקוד לקוי המצריך פתרון בעיות על ידי מאמנים מקצועיים בתחום הבריאות או יצרני מכשירים. ה-ADA מייעץ שחינוך והכשרה מתמשכים יוצעו באופן אישי או מרחוק.
המלצה נוספת של ה-ADA היא להבטיח שהמטופלים יודיעו על מעקב עצמי אחר תופעות לוואי דרמטולוגיות, שיכולות לנבוע מגירוי או תגובה אלרגית, בעת שימוש במכשירי CGM. דלקת עור ממגע הקשורה למרכיבים בדבק הסרט וחשיפות כימיות אחרות הכרוכות בשימוש ב-CGM עשויות להתפתח עם הזמן. 11,14 בנוסף, רוקחים יכולים להזהיר מטופלים על הפוטנציאל של חומרים שפירים לכאורה שעלולים להפריע לדיוק התוצאות, כגון פרצטמול וחומצה אסקורבית, בין היתר (ראה טבלה 1 ). 8,15,16 על הספקים לסקור את נתוני היצרן והספרות המתהווה לגבי תרופות שעלולות להופיע באינטראקציה.
המלצות CGM לילדים
ה-ADA מציג רמה גבוהה יותר של הוכחות לשימוש בחולים ילדים עם T1D, תוך חריגה קלה מההמלצות הרחבות למבוגרים לפיהן rtCGM או isCGM ישמשו לטיפול בסוכרת, ללא קשר לסוג. 11 ה-ADA מייעץ שיש להציע rtCGM (דרגת עדות A) או isCGM (רמת עדות E) לטיפול בסוכרת בנוער שאובחנו עם T1D, המקבלים זריקות אינסולין מרובות יומיות או עירוי אינסולין תת עורי מתמשך (באמצעות משאבה), ואשר מסוגלים להשתמש במכשיר לבד או בתמיכת מטפל. הצעת rtCGM או isCGM לטיפול בסוכרת מסוג 2 (T2D) בנוער הומלצה בדרגת ראיה E; עם זאת, בין אם לניהול T1D או T2D, ה-ADA דורש בתוקף שבחירת המכשיר תיעשה בהתבסס על ההעדפות, הצרכים והנסיבות של המטופל. למרות שתקני ADA 2024 אינם מציינים טווח גילאים להגדרתם של 'נוער', המכשירים הזמינים מציינים בבירור את הגיל בשנים לשימוש מתאים במכשירי CGM (ראה טבלה 2 ). 8
ה-ADA ממליץ בחום שלאנשים עם סוכרת שהשתמשו ב-CGM או בטכנולוגיות סוכרת אחרות ישמשו גישה בין משלמי צד שלישי, ללא קשר לגיל או לרמות A1C (ראה טבלה 3 ). 11 עם זאת, זה לא תמיד המצב. רוקחים יכולים לזהות חסמי ביטוח ולסייע למטופל ולרשום להתגבר על מכשולים אלו.
ה-FDA אישר מערכת OTC CGM שצפויה להסיר את המחסום והנטל של קבלת מרשם כדי ליהנות מכלי קליני זה. במאי 2024, ה American Journal of Managed Care ( AJMC ) הצביעו על כך שההתקדמות במהלך 2 העשורים האחרונים הפכה את CGM לידידותית יותר למשתמש עם חיישנים קטנים יותר, ירידה באתגרים של כיול עם ניטור מקלות אצבע ותפעול כללי של המכשיר. למרות הסברה זו, כפי שדווח ב- AJMC , CGM עדיין לא מנוצל בטיפול ראשוני, ורוב החולים עם T2D מטופלים במסגרות טיפול ראשוני. 17
במרץ 2023, המרכז לשירותי Medicare & Medicaid הכריז על כיסוי מורחב של CGM עבור מוטבי Medicare המשתמשים בכל משטר אינסולין או עבור חולים שאינם מטופלים באינסולין אך עם היסטוריה של היפוגליקמיה בעייתית. 18 אישור כיסוי זה התבסס על כמות הראיות ההולכת וגוברת התומכת ביעילות של CGM בחולים עם T2D. תמיכה משמעותית ב-CGM התרחשה גם בשנת 2023 עם ה-ADA, האקדמיה האמריקאית לאנדוקרינולוגים קליניים והאגודה האנדוקריניית עדכנו את הנחיות התרגול הקליניות בהתאמה כדי להמליץ על השימוש ב-CGM. 19.20 השינויים בהנחיות אלו כללו שימוש מוגבר ב-CGM בחולים עם T2D וגישה מורחבת לטכנולוגיית CGM.
מַסְקָנָה
ה-CDC העריך כי בשנת 2019, 37.3 מיליון אנשים (11.3% מאוכלוסיית ארה'ב) אובחנו עם סוכרת, כאשר ככל הנראה 25% יותר (8.5 מיליון) לא אובחנו. מודלים של חיזוי מודיעים שעד שנת 2050, אחד מכל שלושה אמריקאים יאובחן עם סוכרת במהלך חייהם. עם הנתון המדהים הזה, זה הופך להיות קריטי עוד יותר לייעל את השימוש בטכנולוגיית סוכרת, כולל מכשירים כמו CGM והחומרה והתוכנה הדרושים כדי להעצים אנשים שאובחנו עם סוכרת לנהל את מצבם בעצמם.
טכנולוגיית הסוכרת התרחבה לכלול 'אלגוריתמים מבוססי CGM' המווסתים מתן אינסולין אוטומטי. כדי שההתקדמות הטכנולוגית תצליח, השימוש בהן חייב לכלול גם חינוך ותמיכה מתמשכת, שכן התחכום וההתפתחות שלהן ממשיכות להתרחב. רוקחים יכולים לחזק את הנחישות הזו לאמץ טכנולוגיה לשימוש מיטבי על ידי קידום גישה לחולים מתאימים, שיתוף פעולה כדי לזהות ולפתור אי שוויון בריאותי וגורמים חברתיים המשפיעים לרעה על אנשים המאובחנים עם סוכרת. רוקחים צריכים להישאר מעודכנים עם המלצות הנחיות ונתוני חירום המודיעים לקהילת שירותי הבריאות על היתרונות הקליניים של שימוש אופטימלי ב-CGM וטכנולוגיות סוכרת אחרות כאשר הן הופכות לזמינות.
הפניות
1. Moodley N, Ngxamngxa U, Turzyniecka MJ, Pillay TS. נקודות מבט היסטוריות בפתולוגיה קלינית: היסטוריה של מדידת גלוקוז. ג'יי קלינ פאתול. 2015;68(4):258-264.
2. מתיו דובסון (1735-1784) חוקר קליני של סוכרת. אֲנָשִׁים. 1968;205:698.
3. הירש IB. מבוא: היסטוריה של ניטור גלוקוז. ב: תפקיד ניטור רציף של סוכר בסוכרת יַחַס ט . ארלינגטון, וירג'יניה: האגודה האמריקאית לסוכרת; 2018.4. Clarke SF, Foster JR. היסטוריה של מדי סוכר בדם ותפקידם בניטור עצמי של סוכרת. Br J Biomed Sci . 2012;69:83-93.
5. Kohn J. שיטה מהירה להערכת טווחי גלוקוז בדם. אִזְמֵל. 1957;273:119-121.
6. Cheah JS, Wong AF. קביעת סוכר מהירה ופשוטה בדם באמצעות מד ההחזר של Ames ומערכת Dextrostix: דוח ראשוני. סינגפור מד J. 1974;15:51-52.7. קלנוף DC. יתרונות ומגבלות של ניטור עצמי של גלוקוז בדם. J Diabetes Sci Technol. 2007;1(1):130-132.
8. Unger J. סקירה של ניטור גלוקוז מתמשך: תכונות והוכחות. Am J Manag Care. 2022;28(ספק 4):S60-S68.
9. Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. הסכמה בינלאומית על שימוש בניטור גלוקוז מתמשך. טיפול בסוכרת. 2017;40(12):1631-1640.
10. Shepard JG, Airee A, Dake AW, et al. מגבלות של פרשנות A1c. South Med J. 2015;108(12):724-729.11. ועדת העיסוק המקצועי של האגודה האמריקאית לסוכרת. 7. טכנולוגיית סוכרת: סטנדרטים של טיפול בסוכרת-2024. טיפול בסוכרת. 2024;47(ספק 1):S126-S144.
12. Hirsch IB, Miller E. שילוב ניטור גלוקוז מתמשך בפרקטיקות קליניות ובחיי החולים. סוכרת טכנול ת'ר. 2021;23(S3):S72-S80.
13. מבוא. טיפול בסוכרת . 2017;40(ספק 1):S1-S2.14. Pleus S, Ulbrich S, Zschornack E, et al. תיעוד של בעיות הקשורות לעור הקשורות לשימוש רציף בניטור גלוקוז בספרות המדעית. סוכרת טכנול ת'ר. 2019;21:538-545.
15. Maahs DM, DeSalvo D, Pyle L, et al. השפעת פרצטמול על גלוקוז CGM במסגרת חוץ. טיפול בסוכרת. 2015;38(10):e158-e159.
16. גינסברג ב'ה. גורמים המשפיעים על ניטור הגלוקוז בדם: מקורות לטעויות במדידה. J Diabetes Sci Technol. 2009;3:903-913.17. חשיפת העדויות האחרונות: ההשפעה המתפתחת של CGM על הטיפול בסוכרת. מאי 2024. Am J Manag Care. https://cdn.sanity.io/files/0vv8moc6/ajmc/75a26bbcac876d72ce684d37e0bb462c22c73d80.pdf/AJP1286%20Dexcom%20Report.pdf.pdf. Accessed August 14, 2024.
18. מרכזים לשירותי Medicaid & Medicare. מוניטור סוכר - מאמר מדיניות. 2023. www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/article.aspx?articleid=52464&contractorName=all&sortBy=updated&bc=13l.
19. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. 7. טכנולוגיית סוכרת: סטנדרטים של טיפול בסוכרת–2023. טיפול בסוכרת . 2023;46(ספק 1):S111-S127.
20. שמשון SL, Vellanki P, Blonde L, et al. הצהרת קונצנזוס של האגודה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה קלינית: אלגוריתם מקיף לניהול סוכרת מסוג 2–2023.עדכון. תרגול אנדוקר . 2023;29(5):305-340. doi:10.1016/j. eprac.2023.02.001. נגישה ב-10 באוקטובר 2024.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המסופק במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
