קופת חולים לעומת קופת חולים: הכרת ההבדל בתוכניות הבריאות

חֶברָה

בחירת תוכנית ביטוח בריאות מתאימה לך ולמשפחתך היא משימה מפחידה. עם עליית העלויות של שירותי בריאות, זה יכול להיות קשה לאזן בין מציאת תוכנית משתלמת לבין תוכנית המספקת את הטיפול הטוב ביותר האפשרי. הצעד הראשון להחלטה הוא להבין כיצד כל תוכנית עובדת. במאמר זה, אנו משווים שני סוגים פופולריים של תוכניות - קופת חולים לעומת קופת חולים - ונבחן את התכונות של כל אחת מהן.

מהי קופת חולים?

Anקופת חולים, שהיא קיצור של ארגון תחזוקת הבריאות, היא סוג של תוכנית בריאות המשתמשת בדרך כלל ברופאים ראשוניים (PCP) בכדי לסייע בתיאום הטיפול במטופלים שלהם. הם משתמשים ברשת של רופאים, בתי חולים וספקי שירותי בריאות אחרים. כאשר אתה בוחר תוכנית קופת חולים, אתה בוחר PCP מהרשת שלהם. ה- PCP שלך בדרך כלל מתאם את השירותים הרפואיים הדרושים לך, ומספק הפניות לבדיקות וביקורי מומחה ברשת, ובדרך כלל מקבל דוחות ותוצאות בדיקות. בדרך כלל הם אינם מכסים טיפול מחוץ לרשת, למעט במקרי חירום.

מה זה PPO?

PPO, שמייצג ארגון ספקים מועדפים, הוא סוג של תוכנית בריאות הכוללת גם רשת של רופאים, בתי חולים וספקי שירותי בריאות אחרים; עם זאת, הם מציעים גמישות רבה יותר בעת חיפוש טיפול. הם אכן משלמים עבור טיפול עבור שירותי בריאות מסוימים מחוץ לרשת, אך הם בדרך כלל עושים זאת בשיעור נמוך יותר והבוטח עשוי להיות אחראי לחלק מהעלות הכוללת. בדרך כלל אינך זקוק להפניה כדי לפנות למומחה.

קופת חולים מול קופת חולים: מה ההבדל?

בנוסף להבדלים ברשת ובחוץ הקשורים לקופות החולים ולקופות החולים, ישנם מאפיינים שונים הקשורים לחברות ביטוח בריאות בודדות. להלן משווה כמה תכונות.

ל- PPO יש רשתות גדולות יותר של ספקים

הן בקופות החולים והן בקופות החולים יש רשת של רופאים, בתי חולים וספקי בריאות אחרים. עלויות הכיס שלך נמוכות יותר כאשר אתה משתמש בספקים רפואיים ברשת זו.

קופות חולים בדרך כלל דורשות ממך לבחור ספק שירותי טיפול ראשוני מספריית הרשת. לרוב זהו החיסרון הגדול ביותר בתוכנית - שלעתים קרובות אתה מוגבל למספר הספקים. בנוסף, בדרך כלל תצטרך לראות PCP לפני שתפגשי מומחים. חריג נפוץ אחד לדרישות ההפניה הוא טיפול גינקולוגי / מיילדותי. אינך זקוק להפניה כדי לראות רופאים אלה, אך הם עדיין צריכים להיות ברשת הספקים שלך.

לתוכניות PPO יש פחות מגבלות על רשת הספקים שלהן. יש לך גמישות רבה יותר, ורשתות ה- PPO גדולות בדרך כלל מקופות החולים. רבים אינם דורשים ממך לבחור רופא ראשוני בעת ההרשמה לתוכנית, והם אכן משלמים עבור חלקם טיפול מחוץ לרשת , בדרך כלל בשיעור חוזר חוזר גבוה או קצב ביטוח גבוה יותר. בדרך כלל ישנם שכבות ספקים, כאשר שכבה 1 היא ספקיות הרשת שלך, שכבה 2 משולמת בסכום נמוך יותר (ועם עלויות צריכה גבוהות יותר), ושכבה 3 משולמת בשיעור הנמוך ביותר (ועם העלויות הצרכניות הגבוהות ביותר).

לקופות החולים עלויות דמי כיס נמוכות יותר

בעת קביעת העלות הכוללת של ביטוח בריאות, עליך לכלול דמי כיס. אלה כוללים פרמיות, השתתפות עצמית, ביטוח מטבעות ותשלומי העתקה.

פּרֶמיָה

ל פּרֶמיָה הוא סכום מוגדר שאתה משלם לחודש כדי לקבל ביטוח בריאות ללא קשר אם אתה משתמש בו באותו חודש. תוכניות פרימיום נמוכות בדרך כלל כוללות השתתפות עצמית גבוהה יותר ולהיפך. אם יש לך ביטוח בריאות דרך המעסיק שלך, סכום זה עשוי להיות מנוכה מתלוש המשכורת שלך ומשולם לספק הביטוח.

קופות החולים נוטות להיות בעלות פרמיות נמוכות יותר מקופות, אך ההבדל לא יכול להיות משמעותי.

השתתפות עצמית

השתתפות עצמית שנתית כמה אתה צריך להוציא מכיסך על הוצאות בריאות מכוסות לפני שחברת הביטוח תשלם תביעות. יתכן שיש לך השתתפות עצמית נפרדת עבור החלק הרפואי והחלק המרשם בתכנית שלך. השתתפות עצמית יכולה להיות בחלק אחד של התוכנית - כגון אשפוז או מרשמים - שיש למלא לפני שהם משלמים תביעות כלשהן.

קופות חולים בדרך כלל השתתפות עצמית נמוכה יותר מאשר תוכניות מסוגים אחרים, כולל קופות חולים. בחלק מקופות החולים אין השתתפות עצמית.

ביטוח משותף

ביטוח משותף הוא אחוז מעלויות הטיפול הרפואי שאתה אחראי לשלם לאחר שעמדת בהשתתפות העצמית שלך. לדוגמא, אם יש לך ביטוח מטבע של 20% ומקבל חשבון רופא בסך 1,000 דולר, אתה אחראי על 200 דולר, וחברת הביטוח תשלם את השאר.

בדרך כלל אין קופות חולים ביטוח מטבע.

קופיי

תשלום חוזר, או copay , הוא סכום כסף מוגדר שאתה משלם כאשר אתה פונה לרופא או מקבל מרשם; לעתים קרובות זה משתנה בהתאם לשירותי הבריאות. לדוגמא, בעת ביקור אצל הרופא המטפל הראשוני שלך, התשלום המקורי שלך עשוי להיות 20 דולר; 40 דולר למומחה; או 250 דולר לביקור בחדר מיון. העתקות מרשם בדרך כלל מדורגות על בסיס תרופות גנריות וסימני מותג.

קופות חולים בדרך כלל זקוקות להעתקות לצורך טיפול לא מונע וקופות חולים דורשות העתקות עבור רוב השירותים. הערה: ההעתקות אינן מוחלות על ההשתתפות העצמית השנתית.

מקסימום כיס

בנוסף, עליך להיות מודע לתוכניות מקסימום כיס . אם תגיע לסכום זה בשנה אחת, חברת הביטוח משלמת את השירותים המכוסים שלך ב 100% עבור שארית אותה שנה קלנדרית.

לכל תוכניות השוק יש מגבלות מחוץ לכיס. לקראת 2020 , מגבלת הכיס היא 8,150 דולר ליחידים ו -16,300 דולר למשפחות.

סיכום: קופת חולים מול קופת חולים
	קופת חולים	PPO
עֲלוּת	הפרמיות מבוססות על מגוון גורמים, כגון מקום מגוריך, גילך והאם יש לך תוכנית משפחתית. באופן כללי, הפרמיות של קופות החולים נמוכות יותר מתוכניות אחרות (כמו PPO) שנותנות לך יותר גמישות. בנוסף, אתה עשוי לשלם פחות עבור השתתפות עצמית, העתקות צילום ומרשמים בקופות החולים.	פרמיות ה- PPO גבוהות יותר מקופות החולים. בדרך כלל אתה משלם יותר עבור עלויות מחוץ לכיס כמו השתתפות עצמית והעתקות.
רֶשֶׁת	אתה צריך להישאר בתוך ספקי הרשת כדי לחסוך בעלויות.	יש לך את הגמישות לצאת מחוץ לרשת ועדיין לכסות עלויות בריאות.
הפניות	תזדקק להפניה כדי לראות כמעט כל רופא שאינו הרופא העיקרי שלך.	אינך זקוק להפניות כדי לפנות לרופאים / מומחים אחרים.

וגם קופת חולים PPO Than Better?

בהתבסס על הגמישות ב- PPO, אנשים רבים בוחרים בתכנית מסוג זה. ארבעים וארבעה אחוז מהעובדים נרשמו לעמותה, ו -19% נרשמו לקופת חולים, לפי נתוני ה- סקר בריאות המעסיקים 2019 . אבל השאלה הטובה יותר היא, איזה סוג של תוכנית הכי מתאים לי? גם לקופות החולים וגם לקופות החולים יתרונות וחסרונות. זה שהכי מתאים לך תלוי בך ובצרכי הבריאות של המשפחה שלך.

באופן כללי, קופת חולים עשויה להיות הגיונית אם העלויות הנמוכות הן החשובות ביותר ולא אכפת לך להשתמש ב- PCP לניהול הטיפול שלך. עם זאת, עליך לבדוק תחילה את שירותי הרשת של התוכנית, מכיוון שחלקם עשויים להיות מוגבלים למדי. עיתון אישי עשוי להיות טוב יותר אם כבר יש לך רופא או צוות רפואי שאתה רוצה לשמור עליו אך אינו שייך לרשת התכניות שלך.

שאלות שיש לשאול כאשר שוקלים תוכנית של קופת חולים כוללות:

• האם הרופאים שלי נמצאים ברשת קופות החולים? אם לא, האם אני מוכן להחליף ספק?
• מה עלות הפרמיות החודשיות?
• מהן עלויות ההחזר הכספי?
• באיזו תדירות משפחתי ואני הולכים לרופא? בשנה טיפוסית, מה יהיו ההוצאות שלי?
• האם למישהו ממשפחתי יש מצבים בריאותיים חמורים או זקוק לטיפול רפואי נרחב?
• האם אני מוכן לקבל הפניות כשאני רואה ספק רפואי מלבד ה- PCP שלי?

השאלות שיש לשאול כאשר שוקלים תוכנית PPO כוללות:

• האם הרופאים שלי ברשת התוכנית? אם לא, האם אני מוכן לשלם ביטוח מטבע גבוה יותר?
• האם יש השתתפות עצמית בטיפול מחוץ לרשת?
• מה עלות הפרמיות החודשיות?
• מה יעלה ביקור רופא טיפוסי, בהתבסס על שיעור ביטוח המטבעות?
• האם אוכל להעריך את הוצאות הכיס השנתי שלי?
• האם יש מישהו במשפחה שלי שמצבו הרפואי טוב ביותר על ידי ספקי רפואה מחוץ לשכבה 1 או שלא יכולנו לראות אם אנו רשומים לקופת חולים?

מה יקר יותר: קופת חולים מול קופת חולים?

בדרך כלל, בקופות החולים יש פרמיות חודשיות נמוכות יותר מקופות, אך ההבדל לא תמיד משמעותי. הטבלה הבאה מספקת השוואה של פרמיות חודשיות ושנתיות ממוצעות עבור ביטוח בריאות המוצע על ידי המעסיק בשנת 2019, על פי ה- סקר שירותי בריאות מעסיקים של קייזר פרמנטנטה לשנת 2019 .

	קופת חולים	PPO
פרמיה חודשית (יחיד)	603 דולר	640 דולר
פרמיה חודשית (משפחה)	1,725 ​​דולר	1,807 דולר
פרמיה שנתית (יחיד)	7,238 דולר	7,675 דולר
פרמיה שנתית (משפחה)	20,697 דולר	21,683 דולר

התרשים מבוסס על ממוצע ארצי ואינו כולל את מה שמעבידך תורם. ניכוי השכר בפועל יכול להיות שונה באופן משמעותי עבור כל סוג של תוכנית. מחלקת משאבי אנוש שלך יכולה לספק לך נתונים המבוססים על התוכניות המוצעות ותרומות החברה.

הן מדיקר והן חברות הביטוח ביותר מציעות הן קופות חולים והן קופות חולים. אם אתה רואה ספק רפואי לא מסורתי, בדוק אם התוכנית מכסה שירותים אלה. ספקי רפואה לא מסורתיים כוללים כירופרקטורים, דיקור סיני, רפלקסולוגים ומטפלים בעיסוי. בדוק היטב אי הכללות וחשב את עלויות הבריאות במהלך שנה טיפוסית כדי לעזור לקבוע מה הכי מתאים לך.

מוכנים להירשם?

אם אין לך ביטוח דרך המעסיק שלך, אתה רוצה להתחיל בשעה health.gov ולראות אילו אפשרויות קיימות באזורך, מסביר מאט וודלי, מייסד creditinformative.com . שם תוכלו להשוות בין אפשרויות, כולל קופות חולים, קופות חולים, EPOs [ארגוני ספקים בלעדיים] ותוכניות POS [נקודת שירות]. עליכם לעיין בסיכום ההטבות לכל תכנית ולהפנות את הצרכים הרפואיים שלכם ושל משפחתכם. לאלו שיש להם רשתות, אתה יכול לוודא שהרופא העיקרי שלך נמצא ברשימה, ואם לא, לבטל את התוכנית הזו אם אתה לא רוצה להחליף רופאים.

לא משנה באיזה סוג תכנית תבחרו, לפני שתשלמו עבור מרשם, בדקו את SingleCare עבור מחירים מקומיים וקופון. כאשר אתה משתמש ב- SingleCare, התרופות שלך עשויות להיות נמוך ממה שהיית משלם בביטוח .