מה הפירוש של 'מחוץ לרשת'?
מוגדרת חברת הבריאות של החברהאתה הולך לפגישה שגרתית אצל רופא חדש ו- BAM! אתה נתקל בחשבון גדול מהצפוי אפילו עם כיסוי ביטוח הבריאות שלך. אתה מגלה שהמחיר הגבוה הזה נובע מכך שספק שירותי הבריאות בו השתמשת הוא מחוץ לרשת. אבל מה זה אומר? בוא נגלה!
מה פירוש מחוץ לרשת?
מחוץ לרשת מתאר רופא, בית חולים או מתקן בריאות שאינם חלק מרשת ספקי ביטוח הבריאות שלך. המשמעות היא שהביטוח שלך לא ניהל משא ומתן מראש על תעריף רשת עם אותו רופא, בית חולים או מתקן, ותחויב באחוז גדול יותר מסך החשבון הרפואי או עבור כל החיוב, תלוי בתוכנית הבריאות הספציפית שלך.
לכל תוכניות הבריאות המנוהלות יש רשת, כולל מדיקייד ו מדיקר .
מכה נוספת משימוש בספק מחוץ לרשת היא שבדרך כלל עלויות אלה אינן מוחלות על ההשתתפות העצמית שלך אם התוכנית שלך אינה מכסה עלויות מחוץ לרשת. הם גם לא יחשבו עם מקסימום הכיס שלך.
בואו נפרק את זה כשמשווים מחוץ לרשת לרשת.
ברשת מול מחוץ לרשת
כאשר אתה נרשם לתוכנית בריאות, חברת הביטוח מספקת לך רשימה של רופאים, בתי חולים ומתקני בריאות ברשת . ביקור ספקי רשת לשירותי בריאות פירושו תעריפים נמוכים יותר מכפי שחברת הביטוח והספק ניהלו משא ומתן על תעריפים. אלא אם חברת הביטוח שלך מציעה הטבה נדיבה מחוץ לרשת, ביקור אצל ספקים מחוץ לרשת יביא לכך שהוצאות הטיפול הרפואי שלך יגדלו מכיוון שחברת הביטוח שלך תכסה פחות או בכלל.
לדוגמה, אתה רואה את המטפל העיקרי שלך כי הסינוסים שלך כואבים. היא מסתכלת וממליצה לך לראות מומחה. העלות הכוללת עבור אותה נסיעה לרופא היא 100 דולר. מכיוון שהיא ברשת, מוחלת הנחה על החיוב הכולל שכן הביטוח שלך ניהל משא ומתן מראש על שיעור עם אותו רופא. נניח, הסך המוזל הוא כעת 80 דולר. אתה יכול להיות אחראי להמשך החיוב, תלוי בביטוח המטבעות וההחזר הכספי שלך.
עם זאת, לאחר ביצוע קצת מחקר, אתה מבין שהמומחה הממוקם בנוחות שאתה צריך לראות הוא מחוץ לרשת. אתה מחליט לקחת את הסיכון ולהזמין פגישה. מספר שבועות לאחר הביקור מקבלים חשבון בסך 250 דולר. מכיוון שמומחה זה לא היה ברשת, לא מוחלת הנחה על החשבון הרפואי הכולל, וחברת הביטוח שלך מכסה פחות, או גרוע מכך, שום דבר מאחר שהספק היה מחוץ לרשת, וההעתקות והביטוח המטבעי לא להגיש מועמדות.
כדי לראות השוואות עלויות ברשת ומחוצה לה באזור שלך, מחשבון זה יכול לעזור. לעתים קרובות עדיף להשתמש בספק שירותי בריאות ברשת, אם אפשר, מכיוון שהעלויות יהיו נמוכות יותר.
חשוב גם לציין כי בדרך כלל ישנם הבדלים בעלויות בין תוכניות ביטוח בריאות כאשר מתמודדים עם עמלות ברשת ומחוץ לרשת.
- PPO מייצג ארגון ספקים מועדפים. תוכניות מסוג זה מציעות בדרך כלל הטבות מחוץ לרשת - אם כי הן אינן טובות כמו יתרונות ברשת. חברת הביטוח תסייע בתשלום חלק מהשטר וסביר להניח שתשלמו חלק גדול יותר מביטוח המטבעות.
- קופת חולים קיצור של ארגון תחזוקת הבריאות. תוכניות מסוג זה בדרך כלל אינן מציעות יתרונות מחוץ לרשת - מה שאומר שתצטרך לכסות את כל עלויות מחוץ לרשת מהכיס.
- EPO (או ארגון ספקים בלעדי) הוא סוג של תוכנית בריאות המכסה רק שירותי רשת (למעט במקרה חירום).
- קופה (נקודת נקודת שירות) היא תוכנית המחייבת את המבוטחים לקבל הפניה מהרופא המטפל הראשוני שלהם על מנת לפנות למומחה. תחסוך כסף באמצעות ספקי רשת, אך בניגוד לקופת חולים, ייתכן שתקבל טיפול מספק מחוץ לרשת.
יוצא מן הכלל נוסף לעלויות ברשת לעומת מחוץ לרשת הוא שירותי החירום. חברות ביטוח אינן יכולות להעניש אותך בהחזר כספי וביטוח מטבע גבוה יותר אם אתה זקוק לטיפול חירום מבית חולים מחוץ לרשת. אתה גם לא נדרש לקבל אישור מראש לשירותי חדר מיון לרופאים ובתי חולים מחוץ לרשת. עם זאת, אם לחדר המיון מחוץ לרשת אין חוזה עם חברת הביטוח, הוא אינו מחויב לקבל את התשלום שלהם כתשלום מלא. אם הם משלמים סכום הנמוך מחשבונות חדר המיון מחוץ לרשת, חדר המיון יכול לשלוח לצרכן חשבון יתרה בגין הסכום שלא שולם.
מה עלי לעשות אם הרופא שלי נמצא מחוץ לרשת?
נניח שאתה מבקר אצל אותו רופא נשים כבר 10 שנים, אך לאחר שהתחלת עבודה חדשה ושינית את הביטוח שלך, היא הופכת לספקית מחוץ לרשת. יתכן שלא תוכל לבקר אותה יותר מכיוון שאינך יכול להרשות לעצמך את עלויות הבריאות הנוספות.
סביר להניח שיהיה זול יותר לעבור לרופא שנמצא ברשת. עם זאת, אם אינך רוצה לעזוב את הרופא הנוכחי שלך, שוחח איתו או איתה כדי לראות אם ישנן אפשרויות. יש רופאים שמאפשרים למטופלים לשלם את מחיר המזומן, שיכול להיות זול יותר ממה שמציעות חברות ביטוח בהשוואה למחירים מחוץ לרשת - אך זה לא יחשב למקסימום ההשתתפות העצמית או מחוץ לכיס שלך.
אתה יכול גם לבקש ממבטח הבריאות שלך הרחבת פער ברשת, שם הביטוח שלך יכסה את הרופא כאילו הוא נמצא ברשת. עם זאת, בדרך כלל אלה מוענקים רק בנסיבות מיוחדות, כגון שאין אף רופא אחר במומחיות זו בתחום, מכיוון שהוא מאבד את כספן של חברות ביטוח הבריאות.
אלטרנטיבות מחוץ לרשת
יתרונות הטיפול מחוץ לרשת הם יקרים. במקרים מסוימים, עדיף לחפש תוכנית ביטוח חדשה עם כיסוי טוב יותר ברשת במהלך ההרשמה פתוחה או תקופת הרשמה מיוחדת לאירועי חיים גדולים.
אחת הדרכים הקלות ביותר להוזיל את הוצאות הבריאות היא להשתמש ב- SingleCare לסבסוד עלויות התרופות בזמן שאינך מבוטח. כל שעליך לעשות הוא לחפש את התרופות שלך ולמצוא את המחירים הזולים ביותר שיש , עם או בלי ביטוח.
