מהו מקסימום כיס?

מוגדרת חברת הבריאות של החברה

ביטוח בריאות מסובך, עם מגוון מונחים מבלבלים שקשה להבין אותם. אך הכרת והבנת הפרטים של תוכנית ביטוח הבריאות שלך יכולה לעבור דרך ארוכה, במיוחד כשמדובר בחיסכון בכסף. אחד הפרטים החשובים הללו הוא מקסימום הכיס שלך.

המקסימום מהכיס עבור תוכנית ביטוח הבריאות שלך הוא המגבלה השנתית שאתה כלקוח תצטרך לשלם עבור שירותי בריאות מכוסים. סכום המקסימום מהכיס שלך נקבע על ידי מגוון גורמים, כולל עלות התוכנית וכמה אנשים במשפחתך מכוסים במסגרת התוכנית שלך.

הרעיון של מקסימום כיס יכול להיראות דומה למבולבל למונחים אחרים שחברות הביטוח משליכות עליכם, כמו למשל ביטוח מטבעות , copay , פרמיה, ו השתתפות עצמית . אך ההבדלים ביניהם חשובים ויכולים להשפיע גם על כיסוי הבריאות שלך וגם על הארנק שלך.

במדריך זה יש את כל מה שאתה צריך לדעת על תמצית ומקסימום כיס.

מה נחשב למקסימום מחוץ לכיס?

ברגע שתבזבז מספיק על שירותי רפואה כדי להגיע למקסימום הכיס השנתי שלך, חברת ביטוח הבריאות שלך תקפוץ לכסות את כל עלויות מכוסות להמשך השנה. אך אילו עלויות רפואיות נחשב בפועל למגבלת הכיס שלך? ברוב התוכניות, מקסימום כיס כולל כסף שהוצא על רכיבים אחרים של תוכנית הבריאות שלך, כגון:

• השתתפות עצמית
• ביטוח משותף
• עותקים חוזרים

העלות הגדולה שלא נחשבת לסכום הכיס שלך היא הפרמיה החודשית שלך. המשמעות היא שלא משנה כמה הפרמיה שלך היא, על מנת לשמור על ביטוח הבריאות שלך פעיל, תצטרך להמשיך ולשלם אותה מדי חודש, גם לאחר שתגיע למקסימום הכיס שלך.

הקטגוריה הנוספת שלא נחשבת למקסימום הכיס שלך היא שירותי בריאות שאינם מכוסים בתוכנית הביטוח שלך, כגון ספקים מחוץ לרשת וכמה טיפולים או תרופות שאינם מכוסים. עלויות מחוץ לכיס עבור תרופות מרשם שאתה משלם עבור השימוש בהן SingleCare קופונים גם לא נחשבים לכמות המקסימום מהכיס שלך, אם כי ייתכן שתוכל לקבל החזר כספי על ידי ספק הביטוח שלך בסוף שנת התוכנית שלך.

השתתפות עצמית לעומת מקסימום כיס

אם אתה חושב שמקסימום מהכיס נשמע דומה לדמי השתתפות עצמית, אתה לא טועה. אך הם שונים במקצת, והבדל זה חשוב להבנת מאיפה הוצאות הבריאות שלך.

כבר קבענו שמקסימום דמי הכיס הוא המקום בו פוליסת הביטוח שלך מכסה את רוב ההוצאות השנתיות שלך בתחום הבריאות. לאחר שהגיע לסכום שנקבע זה, המבטח שלך ייכנס ואחראי לעלויות מכוסות אחרות במהלך שארית שנת התוכנית.

ההשתתפות העצמית שלך, לעומת זאת, היא סכום שירותי הבריאות שעליך לשלם עליהם במלואו לפני אמצעי חלוקת העלויות של התכנית שלך, כגון ביטוח מטבע, תתחיל פנימה. במילים אחרות, ברגע שתפגע בהשתתפות העצמית שלך, המבטח שלך יתחיל לעזור לך בתשלום עבור שירותים, אך סביר להניח שאתה עדיין מסכים לחלק מהעלויות באמצעות ביטוח מטבעות או תשלומי העתקה. כלומר, עד שתגיע למקסימום הכיס שלך. אז תהיה אחראי לשלם רק עבור הפרמיה החודשית שלך, עבור שירותים שאינם מכוסים, או עבור יתרונות מסוימים מחוץ לרשת.

קָשׁוּר: 5 שירותי בריאות שצריך לעשות אחרי שפגשת את ההשתתפות העצמית שלך

מה קורה לאחר שמקסימום הכיס מתקיים?

עכשיו שאתה יודע מה זה, איך עובדים מקסימום כיס? מקסימום דמי כיס עוזרים להגן עליך מפני צורך לשלם עבור טיפול רפואי יקר או לא צפוי (כגון נסיעה לחדר מיון) על ידי הצבת מכסה על הסכום שאתה צפוי לשלם בשנה. כאשר הוצאות הבריאות שלך במשך שנת תכנית אחת חוצות את סכום הכסף המיועד למקסימום הכיס שלך, תוכנית הבריאות שלך משלמת את כל עלויות הבריאות הנוספות - כל עוד עלויות אלה הן שירותים שהתכנית שלך מכסה.

לאחר שתעמוד במגבלה המקסימלית מהכיס, כבר לא תצטרך לשלם דמי תשלום או ביטוח מטבע עבור טיפול ברשת. דוגמאות לטיפול מכוסה עשויות לכלול ביקור אצל הרופא המטפל הראשוני ברשת או עלויות מרשם מכוסה. אך עדיין תצטרך לשלם עבור שירותי בריאות מחוץ לרשת שאינם מכוסים בדרך כלל על ידי התוכנית שלך.

תוכניות ביטוח מסוימות מציעות כיסוי מוגבל להוצאות בריאות מחוץ לרשת, ואף עשויות להגביל את הסכום שאתה צריך לשלם עבור טיפול מחוץ לרשת מדי שנה. מכסה זה בדרך כלל יהיה נפרד וגבוה יותר ממגבלת הכיס שלך ברשת. אבל לתוכניות רבות אחרות אין מקסימום כיס עבור שירותים שאינם ברשת, כלומר המבטח שלך לא ייכנס לתשלום עבור שירותים מחוץ לרשת, לא משנה כמה יקרים החשבונות הרפואיים. שימו לב לאפשרויות הכיסוי מחוץ לרשת של התוכנית שלכם, ונסו להישאר ברשת במידת האפשר כדי לנצל את מקסימום הכיס של התוכנית שלכם.

האם לכל תוכניות ביטוח הבריאות יש מקסימום כיס?

לכל תוכניות הביטוח העומדות בתקני חוק טיפול משתלם (ACA) יש מקסימום כיס. לשנת 2020, המקסימום מחוץ לכיס עבור תוכניות תואמות ACA לא יכול להיות יותר מ 8,150 $ תוכניות אישיות ו -16,300 $ עבור תוכניות משפחתיות . עבור תוכניות רבות, מגבלת הכיס תהיה הרבה פחות, אם כי כמה תוכניות שנוצרו לפני ה- ACA זכו למגבלות משלהן. תוכל למצוא מידע נוסף על התוכניות שאתה זכאי להן health.gov .

מקסימום הכיס עבור מדיקר משתנים לא מעט. בתשלום מסורתי עבור שירות Medicare (Medicare Original), אין מגבלה על סכום הכסף שאתה משלם עבור הוצאות רפואיות מדי שנה. אם יש לך Medicare מקורי, ייתכן שתוכל להפחית את הוצאות הכיס שלך באופן משמעותי באמצעות רכישת תוכנית Medigap, או על ידי הרשמה לתועלת ציבורית בהכנסה נמוכה כגון תוכנית החיסכון של Medicare או עזרה נוספת עבור Medicare חלק ד '. אך תוכניות Medicare Advantage, המוצעות באמצעות מבטחים פרטיים ומאושרות על ידי Medicare, נדרשות למלא את אותן ההנחיות כמו תוכניות אחרות התואמות ACA ועשויות להיות בעלות מקסימום כיס פחות מתוכניות ACA.

הוצאות דמי כיס עבור תוכניות Medicaid משתנות ממדינה למדינה, אך לעולם אינן מורשות לחרוג 5% מהכנסות המשפחה .

מציאת חסכונות בתחום הבריאות

למרות שתוכנית ביטוח הבריאות שלך עשויה שלא לחשב את כל העלויות הרפואיות, ישנן אחרות דרכים לחסוך . SingleCare מסייע בביטול הבלבול סביב צבירת הוצאות על ידי מתן תמחור מרשם מוזל. ולמרות שתרופות רבות אינן נחשבות למקסימום הכיס או לכיסוי ההשתתפות העצמית שלך, קופונים של SingleCare יכולים להפוך את התרופות שאתה זקוק לזולות יותר.