גישות לטיפול בכאב לנוירופתיה היקפית

US פארם. 2023;48(3):7-12.

תקציר: כאב נוירופתי, המשפיע על כ-7% עד 8% מאוכלוסיית ארה'ב, נגרם על ידי נגע או מחלה של המערכת הסומטו-סנסורית. כאב נוירופתי מסווג באופן נרחב כמרכזי או היקפי, כאשר רוב החולים חווים כאב נוירופטי היקפי (PNP). נוירלגיה טריגמינלית, נוירלגיה פוסט-תרפטית ונוירופתיה סוכרתית הם הגורמים השכיחים ביותר ל-PNP. PNP הוא בדרך כלל קשה לניהול ודורש גישות מולטי-מודאליות, כולל התערבויות תרופתיות ולא-פרמקולוגיות, כדי להשיג ביעילות שיכוך כאב ולמזער השלכות פיזיות ו/או פסיכולוגיות. טיפול משולב הכולל רוקחים ופיזיותרפיסטים יכול לעזור להבטיח גישה מקיפה לטיפול בכאב בחולים עם PNP.

לפי הערכות, 7% עד 8% מאוכלוסיית ארה'ב סובלים מכאב נוירופטי, ו-20% עד 25% חווים כאב כרוני מתמשך או חוזר שנמשך לפחות 3 חודשים. ¹ כאב נוירופתי מופיע בשכיחות גבוהה יותר בנשים ובאנשים מעל גיל 50. ² שיעורי הכאב הנוירופתי צפויים לעלות ככל שהאוכלוסייה העולמית מזדקנת, מה שמגביר את הצורך של אנשי מקצוע בתחום הבריאות להיות מודעים לגישות מתאימות - ולאתגרים הנפוצים שמציבים - ניהולו. ³

סקירה כללית

כאב נוירופתי נגרם על ידי נגע או מחלה של המערכת הסומטו-סנסורית, המערבת עצבים הממוקמים בשרירים, במפרקים, בפשיה ובעור. ^1.4 מערכת זו כוללת מכנורצפטורים, תרמורצפטורים, כימורצפטורים, מגרדים ונוסיצפטורים השולחים אותות לחוט השדרה ולמוח מהעצבים המושפעים מתפיסות של לחץ, מגע, טמפרטורה, מיקום, תנועה, רטט וכאב. ^1,2,4 תסמינים תחושתיים חיוביים כוללים פרסתזיה (למשל, עקצוץ, עקצוץ, תחושת זוחל על העור), בעוד שתסמינים תחושתיים שליליים כוללים הפחתה או אובדן תחושה (למשל, חוסר תחושה) באזור הפגוע בגוף. ^1,2 נזק למערכת הסומטו-סנסורית עלול לגרום לכאב נוירופתי מתמשך או התקפי, אשר מטופלים עשויים לתאר כתחושות צריבה, חדות, ירי או דמוי חשמל, כמו גם רגישות מוגברת למגע (כלומר, היפראלגיה או אלודיניה). ^1-3 חולים עם כאב נוירופתי עשויים לדווח גם על תסמינים משניים הקשורים לדיכאון, חרדה, שינה ואיכות חיים כללית. ³

כאב נוירופתי סווג באופן נרחב כמרכזי או פריפריאלי, כאשר רוב החולים חווים כאב נוירופתי היקפי (PNP). ^1,3 כאב נוירופתי מרכזי נגרם על ידי נגע או מחלה של חוט השדרה או המוח, כגון כאב משני לחוט השדרה או פגיעה מוחית, שבץ מוחי, מחלות ניווניות (למשל, מחלת פרקינסון), או מחלות דה-מיילינציה (למשל, טרשת נפוצה). ^1-3 PNP נגרם על ידי נגע או מחלה המערבת חלק כלשהו ממערכת העצבים ההיקפית, החל מגנגליון שורש הגב והחיבורים שלו לחוט השדרה ועד לפריפריה הדיסטלית. ²³

ל-PNP יש אטיולוגיות רבות, כולל פגיעה עצבית היקפית (טראומטית או כירורגית), זיהומים (כגון HIV, צרעת), רדיקולופתיה צווארית ומותנית כואבת, כימותרפיה, מצבים בתיווך חיסוני (למשל, תסמונת גיליין-בארה), מחלות משפחתיות, חשיפה ל רעלנים סביבתיים, נוירלגיה טריגמינלית, נוירלגיה פוסט-תרפטית ונוירופתיה סוכרתית. ^1,2 מבין אלה, נוירלגיה טריגמינלית, נוירלגיה פוסט-תרפטית ונוירופתיה סוכרתית הם הגורמים השכיחים ביותר ל-PNP. ²³ הסעיפים הבאים דנים בגישות ניהול ל-PNP, תוך התמקדות ב- trigeminal neuralgia, postherpetic neuralgia ונוירופתיה סוכרתית.

ניהול פרמקולוגי

מטרות הטיפול העיקריות עבור PNP הן הפחתת כאב, שמירה או שיפור תפקוד, ושימור או שיפור איכות החיים. ³ למרות שטיפול תרופתי הוא הבסיס לטיפול ב-PNP, לעיתים קרובות קשה להשיג הקלה בכאב. ^1,3 לכן, ייתכן שיהיה צורך לנסות תרופות שונות (כולל משטרי שילוב) על מנת לקבוע תוכנית טיפולית יעילה עם תופעות לוואי מינימליות עד מקובלות ( שולחן 1 ). ^1,2

נוירלגיה טריגמינלית: הפרעת כאב נוירופתיה אורופציאלית כרונית זו משפיעה על חטיבה אחת או יותר של העצב הטריגמינלי, אשר מעיר את הפנים. ¹ נוירלגיה טריגמינלית מאופיינת באפיזודות התקפיות של כאב שחולים עשויים לתאר כתחושה דמוית חשמל או ככאב יורה או דוקר באזור הפנים. ^1.5 פרקים אלו עשויים להיות חמורים ואינטנסיביים, להימשך בין שנייה אחת ל-2 דקות, והם מופעלים על ידי גירויים תמימים או תנועות פנים (למשל, דיבור, שטיפת פנים, לעיסה, צחצוח שיניים, נגיעה בפנים). ^1,5,6 הכאב מתרחש לרוב בצד ימין של הפנים, בחטיבות המקסילריות והמנדיבולריות של העצב הטריגמינלי. ^5.6 בנוסף, למרות שכאב התקפי מופעל הוא מאפיין מכריע של נוירלגיה טריגמינלית, עד 50% מהחולים חווים כאב מתמשך בין ההתקפים ההתקפיים. ⁵ הכאב המתמשך מתואר לעתים קרובות כפועם, כואב או שורף. ^5.6

הסיבה השכיחה ביותר לנוירלגיה טריגמינלית היא דחיסה של כלי דם תוך גולגולתיים של שורש העצב הטריגמינלי; דחיסה זו גורמת לדה-מיאלינציה של סיבים גדולים בעלי מיאלין, מה שמגביר את רגישותם לעירור חוץ רחמי והפרשות. ⁶ נוירלגיה טריגמינלית שכיחה יותר בנשים, והשכיחות עולה עם הגיל. ⁵ בגלל חומרת ותדירות אירועי הכאב ההתקפי, אנשים רבים עם נוירלגיה טריגמינלית מדווחים על איכות חיים ירודה. ^5.6 קו הטיפול הראשון בטריגמינל נוירלגיה הוא טיפול תרופתי עם חוסם תעלות נתרן תלוי מתח כגון קרבמזפין או אוקסקרבזפין. ⁵ מטופלים שתגובתם לטיפול תרופתי אינה מספקת עשויים להזדקק להתערבות כירורגית לצורך דקומפרסיה של העצב הטריגמינלי. ^5.6

נוירלגיה פוסט - הרפטית: נוירלגיה פוסט-תרפטית היא תסמונת כאב נוירופטית כרונית הנגרמת על ידי הרפס זוסטר (המכונה גם שלבקת חוגרת), שהיא הפעלה מחדש של נגיף הווריצלה זוסטר השוכן בגנגליון החושי. ^7.8 הרפס זוסטר, המשפיע על כמעט אחד מכל שלושה אנשים במהלך חייו, מתבטא בדרך כלל כפריחה מקולופפולרית שלפוחית ​​כואבת בדרמטום של הגנגליון החושי הפגוע. ⁷ הפריחה היא בדרך כלל חד צדדית ומופיעה לרוב על תא המטען, במיוחד על דרמטום בית החזה. למרות שהפריחה נוטה להיעלם תוך מספר שבועות, הכאב המקומי עשוי להימשך חודשים או שנים כתוצאה מהנזק העצבי ההיקפי שהתרחש במהלך אפיזודה חריפה של הרפס זוסטר. ⁸ קיימות מספר הגדרות של נוירלגיה פוסט-תרפטית; עם זאת, לרוב הוא מוגדר ככאב הנמשך לפחות 3 חודשים לאחר הופעת פריחת הרפס זוסטר. ^1.8 שלושת סוגי הכאב העיקריים הקשורים ל- postherpetic neuralgia הם כאב מתמשך מתמשך שאינו מעורר על ידי גירוי (למשל, כאב בוער או פועם מתמשך), כאב לסירוגין שאינו מעורר על ידי גירוי (למשל, דקירה, תחושה דמוית חשמל או כאב יריות) , וכאב הקשור להיפראלגזיה או אלודיניה. ^7.8

השכיחות של הרפס זוסטר וגם של נוירלגיה פוסט-הרפטית עולות עם הגיל המתקדם. ^7.8 גורמי סיכון נוספים לנוירלגיה פוסט-תרפטית כוללים מחלות כרוניות (כגון סוכרת, מחלות בדרכי הנשימה), חומרת פריחת ההרפס זוסטר ומידת הכאב שחווית בשלב החריף של זיהום בהרפס זוסטר. ⁸ נוירלגיה פוסט-תרפטית עשויה להיות בעלת השפעה עצומה על איכות החיים של הפרט, המשפיעה הן על התפקוד הגופני והן על הבריאות הפסיכולוגית. ^7.8 ההשלכות הנלוות כוללות בדרך כלל ירידה בפעילות גופנית, חרדה, דיכאון, ירידה בתיאבון וירידה במשקל. ^7.8 הכאב עלול להוביל גם להפרעות שינה ובידוד חברתי הנובע מקושי ללבוש בגדים על האזור הפגוע. ⁷

טיפול בנוירלגיה פוסט-תרפטית מתמקד בשליטה בסימפטומים באמצעות טיפול תרופתי. ^7.8 האפשרויות הפרמקולוגיות המומלצות לרוב הן גבפנטינואידים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין-נוראפינפרין, משככי כאבים מקומיים וחומרי הרדמה מקומיים. ⁷ גם כאשר משתמשים בתרופות מבוססות ראיות, פחות ממחצית מהמטופלים חווים הפחתות משמעותיות בכאב (50% או יותר). ^7.8 לכן, יש לשים דגש על אמצעי מניעה כדי למזער את העומס הפוטנציאלי של נוירלגיה פוסט-תרפטית על איכות החיים של המטופל. ⁸ חסינות פעילה בצורת סדרה של שתי מנות של חיסון הרפס זוסטר רקומביננטי (Shingrix) מומלצת כיום לכל המבוגרים מגיל 50 ומעלה, כולל אלו שקיבלו בעבר חיסון זוסטר חי (Zostavax), ולמטופלים בני 18 שנים ומעלה בסיכון מוגבר להרפס זוסטר בגלל כשל חיסוני או דיכוי חיסוני. ^9.10 ניסויים אקראיים מבוקרים הראו שהחיסון הרקומביננטי יכול להפחית את הסיכון להרפס זוסטר ב-97% או יותר במבוגרים מעל גיל 50, ואצל אלו המפתחים הרפס זוסטר, הסיכון לעצב פוסט-הרפטי מופחת כמעט ב-90%. ⁹

נוירופתיה סוכרתית: נוירופתיה סוכרתית, הצורה הנפוצה ביותר של נוירופתיה היקפית, היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת (יותר מ-50% מחולי הסוכרת). ^11.12 כ-12% מאוכלוסיית ארה'ב (וכ-25% מהמבוגרים בארה'ב בני 65 ומעלה) סובלים מסוכרת; לכן, לנוירופתיה סוכרתית יכולה להיות השפעה משמעותית על מספר רב של אנשים כמו גם על מערכת הבריאות של ארה'ב. ^{אחד עשר} גורמי סיכון נפוצים לפתח נוירופתיה סוכרתית כוללים את משך הסוכרת ועלייה בגיל. ^11.12 הצורה הבולטת ביותר של נוירופתיה סוכרתית היא פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית, אשר מופיעה בדרך כלל בדפוס מתקדם של 'כפפה וגרב'. ^{אחד עשר} עם סוג זה של נוירופתיה סוכרתית, החולה חווה תחילה סימפטומים של אובדן תחושתי (למשל, חוסר תחושה, עקצוץ) ו/או חולשה של החלק המרוחק ביותר של האצבעות ו/או בהונות הרגליים. ^11.12 ככל שהנוירופתיה מתקדמת, התסמינים מתפשטים בסמוך, ולאחר מכן משפיעים על כפות הרגליים, השוקיים, הידיים ו/או האמות. ^2.11 יותר מ-40% מהמטופלים עלולים גם לחוות כאבים צרבים, דמויי חשמל, עמומים או חדים שמחמירים בזמן של לחץ, עייפות או חוסר שינה. ^6.12 נוירופתיה סוכרתית כואבת יכולה להשפיע באופן משמעותי על מצב הרוח, הניידות, הסוציאליזציה ואיכות החיים הכללית של המטופל. ^2.12

למרות שהפתופיזיולוגיה המדויקת של נוירופתיה סוכרתית לא נקבעה במלואה, מאמינים שהיא כרוכה בהפרעות מטבוליות וכלי דם הגורמות לנזק מוקדם לסיבי עצב ללא מיאלין ולנזק מתקדם לסיבי עצב עם מיאלין. ^{אחד עשר} אין טיפולים זמינים כדי להפוך ביעילות את הנזק העצבי או למנוע התקדמות של נוירופתיה; עם זאת, שליטה גליקמית צריכה להיות הצעד הראשון בהפחתת נוירופתיה סוכרתית. ¹² אפשרויות הטיפול התרופתי לניהול כאב הקשור לנוירופתיה סוכרתית דומות לאלו של סוגים אחרים של PNP. נוירופתיה סוכרתית קשה לניהול כמו סוגים אחרים של PNP, עם חלופות מוגבלות למקרים עקשניים. ^11.12

גישות לא תרופתיות

מחקרים מצאו ששיטות טיפול תרופתיות לכאב נוירופתי יעילות בפחות מ-50% מהחולים. ^2.13 תגובות טיפוליות מושפעות במידה רבה משיכוך כאבים המושרה על ידי תוחלת. ² לכן, ביסוס ציפיות ריאליסטיות על ידי שימוש בגישה רב-תחומית (כולל התערבויות תרופתיות ולא-פרמקולוגיות) הוא בעל חשיבות עליונה בניהול PNP. ²³

יש להתחיל בשלב מוקדם של גישות לא תרופתיות המשלבות סוגים שונים של פיזיותרפיה, בשילוב עם טיפול תרופתי, כדי למזער את ההשפעה של ההשלכות הפסיכולוגיות והחברתיות של כאב נוירופתי על המטופל. ^13-15 בניהול PNP, פיזיותרפיה יכולה למלא תפקיד מרכזי בהפחתת הכאב באמצעות אסטרטגיות המתמקדות בניידות תפקודית, אימוני הליכה, שיווי משקל, סובלנות לפעילות (בנוסף לפעילות גופנית), וגירוי עצבי חשמלי דרך העור (TENS). ^13,15,16 המטרות העיקריות של התערבויות פיזיותרפיה הן למנוע שינויים נוספים במצב, פוטנציאל להפוך שינויים גופניים (למשל, ניוון, אי תנאי), להפחית השפעות פסיכולוגיות קשורות ולמזער את ההשפעה על איכות החיים. ¹³

פיזיותרפיה: אימון תרגיל שגרתי יכול לספק יתרונות משמעותיים בשיפור תפקוד העצבים, הפחתת כאב נוירופתי, הפחתת חוסר תפקוד חושי אחר, והגברת הניידות התפקודית בחולים עם נוירופתיה היקפית. ¹⁶ אימון כושר עשוי להיות גם דרך יעילה להפחית חלק מהתסמינים המשניים המשניים הקשורים ל-PNP. ^13.16 באופן דומה, אימוני הליכה ושיווי משקל עשויים לעזור להגביר את הביטחון של המטופל בנגישות הקהילה על ידי שיפור הקצב, אורך הצעדים וזמן השהייה בעמידת רגל אחת; עם זאת, השפעות ישירות על הפחתת כאב לא נצפו באופן עקבי. ¹⁶

TENS הוא טיפול אלטרנטיבי שהוכח כיעיל ונמצא בשימוש תדיר על ידי פיזיותרפיסטים ורופאים להפחתת PNP. ^13.14 זה חסכוני יחסית ויש לו מעט התוויות נגד, מה שהופך אותו לאופציה בטוחה ובת קיימא לטיפול ב-PNP. ¹⁴ אסטרטגיות נוספות לניהול כאב הנתמכות על ידי הספרות כוללות עיסוי, טכניקות הרפיה ומדיטציה/טיפול גוף-נפש. ^13.16 אקופונקטורה ותרגילי טאי צ'י נחקרו גם לטיפול בתסמינים הקשורים לנוירופתיה היקפית; עם זאת, יש צורך במחקר נוסף כדי לקבוע יתרונות פוטנציאליים עבור PNP. ^13,16,17

יש להפנות מטופלים עם PNP לפיזיותרפיסט מקומי לצורך מתן טיפול משלים ומקיף לטיפול ב-PNP. ¹⁴ התחלה מוקדמת של שיטות פיזיותרפיה עשויה למזער את ההשפעה של כאב כרוני ולהפחית את הנטל הכלכלי של הוצאות הבריאות הקשורות לכאב נוירופתי. ^13.14 אספקת משאבים בנושאי חינוך, פודקאסטים וקבוצות תמיכה מקומיות או וירטואליות היא גם חיונית, ומידע זה זמין מה-Foundation for Peripheral Neuropathy (www.foundationforpn.org). שיתוף מטופלים עם PNP בגישת טיפול רב תחומית הכוללת טיפול תרופתי ופיזיותרפיה מומלצת להשגת תוצאות מיטביות. ^13-15

תפקיד הרוקח

טיפול תרופתי הוא בליבת הטיפול ב-PNP. כתוצאה מכך, לרוקחים יכולה להיות השפעה עצומה על ניהול PNP. המטופלים המושפעים ביותר מ-PNP הם מבוגרים יותר ודורשים התייחסות מדוקדקת של משטרי התרופות שלהם בגלל הסיכון המוגבר לתופעות לוואי. לחולים מבוגרים רבים יש גם מחלות נלוות שבגינן הם נוטלים תרופות רבות, המחייבות הערכות תרופות ופיוסים המבוצעים על ידי רוקחים. בנוסף, על הרוקחים לייעץ למטופלים בחשיבות ההקפדה על תרופות ומשטרי מינון מתוכנן ב-PNP (בניגוד לתסמונות כאב אחרות, העשויות להיות מטופלות על פי הצורך). לבסוף, רוקחים צריכים להציע אמצעי מניעה כאשר הם זמינים וישימים, כמו במקרה של נוירלגיה פוסט-תרפטית המשנית לזיהום בהרפס זוסטר, שניתן למנוע מאוד באמצעות חיסון.

סיכום

מומלצת גישת טיפול רב-תחומית ל-PNP להשגת תוצאות אופטימליות של המטופל. זה כולל הן שיטות פרמקולוגיות והן לא-פרמקולוגיות. רוקחים יכולים לעבוד עם פיזיותרפיסטים ומטופלים כדי ליזום תוכניות טיפוליות משולבות ומקיפות לניהול PNP והשפעותיו השליליות על הרווחה הפסיכולוגית של המטופל, אינטראקציות חברתיות, ניידות תפקודית ואיכות חיים כללית.

הפניות

1. Scholz J, Finnerup NB, Attal N, et al. סיווג IASP של כאב כרוני עבור ICD-11: כאב נוירופטי כרוני. כְּאֵב . 2019;160(1):53-59.
2. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, et al. כאב נוירופתי. Nat Rev Dis Primers . 2017;3:17002.
3. Murphy D, Lester D, Clay Smither F, Balakhanlou E. Peripheral neuropathic pain. נוירושיקום . 2020;47(3):265-283.
4. האגודה הבינלאומית לחקר הכאב. טרמינולוגיה: מונחי כאב והגדרות. www.iasp-pain.org/resources/terminology. Accessed January 31, 2023.
5. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A. Trigeminal neuralgia. N Engl J Med . 2020;383(8):754-762.
6. Di Stefano G, Di Lionardo A, Di Pietro G, Truini A. כאב נוירופתי הקשור לנוירופתיה היקפית על פי קריטריוני מערכת הדירוג של IASP. מדע המוח. 2020;11(1):1.
7. Schutzer-Weissmann J, Farquhar-Smith P. Post-herpetic neuralgia - סקירה של ניהול נוכחי וכיוונים עתידיים. מומחה Opin Pharmacother. 2017;18(16):1739-1750.
8. ג'ונסון RW, רייס ASC. נוירלגיה פוסט - הרפטית. N Engl J Med. 2014;371(16):1526-1533.
9. Harbecke R, Cohen JI, Oxman MN. חיסונים נגד הרפס זוסטר. J Infect Dis . 2021;224(12 suppl 2):S429-S442.
10. מידע על מוצר Shingrix (חיסון זוסטר רקומביננטי, אדג'ובנטי). פארק משולש המחקר, NC: GlaxoSmithKline; יולי 2021.
11. Zakin E, Abrams R, Simpson DM. נוירופתיה סוכרתית. Semin Neurol . 2019;39(5):560-569.
12. Gupta M, Knezevic NN, Abd-Elsayed A, et al. טיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת - סקירה נרטיבית של גישות פרמקולוגיות והתערבותיות. תרופות ביו. 2021;9(5):573.
13. Demarin V, Basić-Kes V, Zavoreo I, et al. המלצות לטיפול בכאב נוירופתי. Clin Croat Act. 2008;47(3):181-191.
14. Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, et al. אלגוריתם מקיף לניהול כאב נוירופתי. Pain Med. 2019;20(ספק 1):S2-S12.
[PubMed] 15. Bernetti A, Agostini F, de Sire A, et al. כאב ושיקום נוירופתי: סקירה שיטתית של הנחיות בינלאומיות. אבחון (באזל) . 2021;11(1):74.
16. Dobson JL, McMillan J, Li L. היתרונות של התערבות פעילות גופנית בהפחתת כאב נוירופתי. Front Cell Neurosci. 2014;8:102.
17. Song CH, Petrofsky JS, Lee SW, et al. השפעות של תוכנית אימונים על שיווי משקל ופרופריוספציה של תא המטען אצל מבוגרים עם נוירופתיה סוכרתית. סוכרת טכנול ת'ר. 2011;13(8):803-811.
18. לידודרם (מדבקת לידוקאין 5%) מידע על המוצר. Malvern, PA: Endo Pharmaceuticals Inc; ינואר 2015.
19. מידע על המוצר של ליריקה (פרגבלין). ניו יורק, ניו יורק: Pfizer Inc; יוני
20. מידע על המוצר של Qutenza (מדבקת קפסאיצין). Morristown, NJ: Averitas Pharma, Inc; מאי 2020.

התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המופיע במאמר זה היא על אחריותך בלבד.