ניהול דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים מאושפזים
US פארם. 2023;48(8):HS2-HS10.
תקציר: דלקת ריאות נרכשת בקהילה (CAP) היא הסיבה הזיהומית השכיחה ביותר לאשפוזים ולתמותה בילדים. האטיולוגיה של CAP בילדים מאושפזים היא בדרך כלל ויראלית, כאשר וירוס סינציאלי נשימתי הוא הפתוגן הנפוץ ביותר בילדים בני פחות משנתיים. Streptococcus pneumoniae הוא הגורם החיידקי העיקרי ל-CAP בילדים בני פחות מ-5 שנים. סימני ההיכר כוללים חום, שיעול, האכלה לקויה והיפוקסמיה. רדיוגרפיה חיובית של החזה היא אינפורמטיבית להערכת תוצאה קלינית ואטיולוגיה של המחלה, המסייעת להנחות את ניהול המחלה. ה-CAP בחולים מאושפזים צריך להיות מנוהל על פי הנחיות הטיפול העדכניות, והרוקח צריך לוודא שניהול אנטי-מיקרוביאלי ואמצעי מניעה מיושמים.
בכל שנה, דלקת ריאות פוגעת בכ-226 מיליון ילדים בני 5 שנים ברחבי העולם. 1 זהו גם הגורם המוביל לאשפוזים הקשורים למחלות זיהומיות ולמוות בילדים. ארגון הבריאות העולמי קבע כי יותר מ-740,000 מקרי מוות התרחשו מדי שנה באוכלוסיית חולים זו. 1 דלקת ריאות נרכשת בקהילה (CAP) היא זיהום חריף של פרנכימה הריאות שאדם נדבק בה במסגרת קהילתית. ניתן להוריד את שיעורי התמותה מדלקת ריאות בארצות הברית ובמדינות אחרות על ידי יישום אמצעי ניהול מתקדמים והנחיות טיפול. 1 עם זאת, שיעורי התמותה גבוהים יותר בילדים עם מחלות נלוות, כגון מחלות ריאות כרוניות ומחלות לב מולדות, ואצל אלו המקבלים טיפול מדכא חיסוני. 23
אפידמיולוגיה ואטיולוגיה
בשנת 2011, ה-Pediatric Infectious Disease Society וה-Infectious Diseases Society of America (PIDS/IDSA) קבעו הנחיות לניהול CAP בילדים. 3 חשוב לבצע בדיקה ויזואלית של המטופל. מומלץ לכל הילדים המאושפזים ל-CAP לעבור רדיוגרפיה של חזה עם הקבלה על מנת לתעד את נוכחותם והיקף ההסתננות הריאתיות ולזהות סיבוכים. תוצאות רדיוגרפיה של החזה הן אינפורמטיביות להערכת האטיולוגיה והתוצאה הפרוגנוסטית. 3 מחקרים זיהו מספר גורמים שיכולים לסייע בקביעת חומרת ה-CAP, ומחקר מתמשך בוחן את המתאם בין צילום חזה, זמן היציבות הקלינית של הטמפרטורה, קצב הלב, קצב הנשימה ושימוש נוסף בחמצן. 2.4
זיהוי מיקרוביולוגי הוא גורם מרכזי נוסף בהערכה הפרוגנוסטית של המטופל ב-CAP. למרות שמיקרואורגניזמים רבים יכולים לגרום ל-CAP, מקורות ויראליים וחיידקים הם הנפוצים ביותר בילדים בריאים בעבר. האורגניזמים האטיולוגיים האחראים לדלקת ריאות משתנים מאוד בהתאם לגיל החולה. האטיולוגיה של CAP בילדים מאושפזים היא בדרך כלל ויראלית בטבעה, כאשר וירוס סינציטאלי נשימתי (RSV) הוא הפתוגן השכיח ביותר בילדים בני פחות משנתיים. Mycoplasma pneumoniae הוא המיקרואורגניזם הסיבתי הארס ביותר המוביל ל-CAP חמור בילדים. סטרפטוקוק מקבוצה B היא הגורם המוביל לדלקת ריאות ביילודים, וכן Streptococcus pneumoniae הוא הגורם העיקרי לדלקת ריאות חיידקית פיוגנית בילדים מתחת לגיל 5 שנים; למרות זאת, S pneumoniae אינו מוביל ל-CAP חמור. 4
קריטריונים לאבחון
סימני ההיכר של CAP בילדים כוללים חום, שיעול, האכלה לקויה והיפוקסמיה. ילדים עם ריווי חמצן מתמשך של פחות מ-90% באוויר החדר ו/או סימנים אחרים של מצוקה נשימתית, כגון טכיפניאה, קוצר נשימה, נסיגות, נהמות, התלקחות באף, דום נשימה או מצב נפשי שונה, צריכים להתאשפז לטיפול ב-CAP. 3 תינוקות וילדים עם חשד לעמידים למתיצילין Staphylococcus aureus (MRSA) CAP וכל תינוק בגיל פחות מ-3 חודשים עד 6 חודשים עם חשד ל-CAP של חיידקים צריכים להתאשפז גם כן. 3
ילדים בני פחות מ-5 שנים ואלה עם מחלות נלוות נמצאים בסיכון מוגבר לדלקת ריאות חמורה ולכן יש לשקול אשפוז. 3,5,6 אי ציות משוער או חששות לגבי היעדר מעקב עשויים להצדיק אשפוז כדי להפחית את הסיכון להתקדמות המחלה. גורמים אחרים, כגון חוסר יכולת ליטול תרופות דרך הפה, הקאות או התייבשות, עשויים גם הם לעורר שיקול של אשפוז עבור CAP. 3
ניהול קליני
מאז S pneumoniae הוא הפתוגן הסיבתי הנפוץ ביותר של CAP חיידקי בילדים, בדרך כלל משתמשים בטיפול אמפירי המכוון לפתוגן זה. 1,3,7,8 בילדים מתחת לגיל 5 שנים, CAP נגרם לעתים קרובות על ידי וירוסים נשימתיים; לכן, טיפול אנטי-מיקרוביאלי אינו בשימוש שגרתי אלא אם כן קיים חשד למקור חיידקי. 3 ניתן לחלק את הטיפול ב-CAP בילדים לשתי קטגוריות: ניהול אשפוז וניהול אשפוז.
ניהול אשפוז: אמוקסיצילין הוא הטיפול הקו הראשון המומלץ ל-CAP קל עד בינוני בילדים מחוסנים ובריאים. 3 פתוגנים לא טיפוסיים עשויים להיות אחראים למקרים מסוימים של CAP בילדים בני 5 שנים עם תסמיני דלקת ריאות לא טיפוסיים (כאב גרון, כאבי ראש, שיעול, חום נמוך), התקדמות איטית של הסימפטומים במשך 3 עד 5 ימים ו/או הזנה לא מוקדית וחזה ממצאי רנטגן. 9.10 במקרים אלה, מקרולידים נחשבים לטיפול קו ראשון עבור CAP קל עד בינוני. אין להשתמש במקרולידים באופן אמפירי מחוץ ל-CAP חיידקי חשוד לא טיפוסי בגלל השכיחות הגבוהה יותר (~40%) של עמידות למקרולידים בזני קהילה S pneumoniae . 3 בחולים שחוו תגובה אלרגית לא חמורה לאמוקסילין, אפשרויות הטיפול כוללות ניסוי של אמוקסיצילין או צפלוספורינים עם רגישות נגד S pneumoniae , כגון cefpodoxime, cefprozil או cefuroxime, כאשר האפשרות שנבחרה ניתנת בפיקוח רפואי. 3 בחולים עם תגובה אלרגית חמורה לאמוקסיצילין, אפשרויות טיפול חלופיות כוללות פלואורוקינולונים נשימתיים, לינזוליד, ואם רגישים, מקרולידים או קלינדמיצין. 3
ניהול אשפוז: הטיפול ב-CAP חיידקי נקבע על סמך האם המטופל קיבל חיסון מלא נגדו Haemophilus influenzae ו S pneumoniae ; כמו כן, טיפול IV מקבל עדיפות על פני טיפול דרך הפה. החיסון השגרתי של ילדים עם H influenzae חיסון מצומד מסוג B הוסר למעשה H influenzae , ורק אלו עם מחלת ריאות כרונית או חסימה עדיין עלולים להתפתח H influenzae כובע. 3 לכן, אמפיצילין או פניצילין G מומלצים כקו טיפול ראשון בילדים מחוסנים לחלוטין. בילדים שאינם מחוסנים במלואם, מתגוררים באזור עם שכיחות גבוהה של עמידות בפניצילין S pneumoniae מבודד, או קיים עם דלקת ריאות מסכנת חיים, מומלץ לצפלוספורין מהדור השלישי כקו טיפול ראשון. 3 מקרוליד מומלץ בנוסף לצפלוספורין כאשר M pneumoniae אוֹ Chlamydia pneumoniae נחשב באבחנה המבדלת של המטופל. Vancomycin מסומן כטיפול משלים לבטא-לקטם רק כאשר קיים חשד קליני ל-MRSA. לִרְאוֹת שולחן 1 לסיכום טיפולים אמפיריים ב-CAP חיידקי ילדים.
עבור ילדים מאושפזים אשר מחוסנים במלואם וסובלים מאלרגיה לפניצילין, צפלוספורין מהדור השלישי (ceftriaxone או cefotaxime) הוא אפשרות הטיפול האלטרנטיבית המומלצת. בחולים עם חיידקים, יש לנקוט זהירות כאשר משתמשים בטיפולים חלופיים לפניצילין, לאור הסיכון המוגבר לדלקת קרום המוח. 3 בילדים שאינם מחוסנים במלואם או שיש להם אלרגיה לצפלוספורינים, מומלצים פלואורוקינולונים נשימתיים כחלופה. 3
משך הטיפול: תגובה קלינית לטיפול אנטיביוטי מודגמת בדרך כלל תוך 48 עד 72 שעות מהטיפול. ילדים מאושפזים המפגינים שיפורים קליניים בחום, בתיאבון וברמת הפעילות למשך 12 עד 24 שעות וגם שומרים על דופק אוקסימטריה של מעל 90% עשויים להיות מוערכים עבור הסרת הסלמה של אנטיביוטיקה IV לחלופות פומיות לשחרור. משך הטיפול הסטנדרטי ב-CAP לילדים הוא 10 ימים, אך מחקרים אחרונים מצאו שלילדים עם CAP לא חמור יש שיעורי תגובה דומים בקורס בן 5 ימים; זה גורם לחשיפה פחותה לאנטיביוטיקה, ובכך עשויה להפחית את השכיחות של עמידות לאנטיביוטיקה. 3,11,12 משך טיפול ארוך יותר עשוי להיות מוצדק בחולים עם MRSA CAP או CAP חמור, כולל סיבוכים כגון תפליט פלאורלי, אמפיאמה או מורסה בריאות. 3 במקרים אלה, הטיפול עשוי להימשך לאחר 10 ימים - עד 4 עד 6 שבועות, בהתאם לחומרת המחלה. 3
כדי למנוע שימוש יתר באנטיביוטיקה, ניתן להשתמש בסמנים ביולוגיים כגון פרוקלציטונין לניטור תגובה קלינית לטיפול וכדי למנוע שימוש באנטיביוטיקה עבור CAP לא בקטריאלי. פרוקלציטונין עולה במהירות תוך 3 עד 6 שעות מזיהום חיידקי ויכול להגיע לשיא בין 8 עד 24 שעות, בעוד שהרמה נשארת כמעט יציבה עם זיהומים ויראליים, מה שהופך את זה לאמצעי בר קיימא להימנע משימוש באנטיביוטיקה עבור CAP ויראלי. 13 מכיוון שגם פרוקלציטונין עולה עם התקדמות המחלה, זה יכול להיות אינדיקטור להחמרה קלינית או שיפור של CAP. 14 מטה-אנליזה עדכנית מצאה כי פרוקלציטונין הפחית את משך האנטיביוטיקה בכ-2 ימים והפחית משמעותית את ההשפעות השליליות הקשורות לשימוש באנטיביוטיקה. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה
תפקיד הרוקח
ניתן להפחית את הפוטנציאל לסיבוכים חמורים ולתוצאות גרועות של המטופל בהשתתפות רוקח בצוות בינתחומי (IDT) ובתוכנית ניהול מיקרוביאלית. תפקידו של הרוקח בניהול ילדים מאושפזים עם CAP הוא רב-צדדי ויכול להוביל לשיפור השימוש באנטיביוטיקה. הבטחה שלמטופלים מקבלים משטרי אנטיביוטיקה אמפיריים מומלצים, שניתן להסלים או להחליק כראוי בהתבסס על גורמים ספציפיים למטופל, יכולה לעזור להפחית את השכיחות של אורגניזמים עמידים לריבוי תרופות. 16
באמצעות תמיכה בחיסונים, רוקחים יכולים לסייע במניעת זיהומים עתידיים. 17 כתוצאה מכך, להתערבות רוקחים יש פוטנציאל לשפר את התוצאות הבריאותיות בילדים המאושפזים בשל CAP. 3,16,17 תמיכה בחיסונים היא המפתח להתערבות טיפול מונע שרוקחים יכולים להפעיל במסגרת IDT. על פי הנחיות הפרקטיקה הקלינית של PIDS/IDSA משנת 2011, חיסונים הם שיטת המניעה המומלצת העיקרית למזעור הסיכונים הקשורים ל-CAP בילדים. 3 בנוסף, מומלץ לחסן את החולים מפני מחלות שעלולות לגרום או להחמיר מקרה קיים של דלקת ריאות, כגון S pneumoniae , H influenzae סוג B, שעלת ושפעת. 3 כמו כן, יש לחסן תינוקות בסיכון גבוה ל-RSV עם palivizumab. 3
רוקחים חייבים להישאר בקיאים לגבי המלצות ואישורי חיסונים אחרונים לכיסוי CAP מתאים, שכן עדכונים מתרחשים לעתים קרובות. לדוגמה, החיסון מצומד פנאומוקוק (PCV), המכסה מספר סוגים של S pneumoniae , זמין בשלושה פורמולציות מאושרות: PCV13, PCV15 ו-PCV20. 18 למרות ש-PCV20 אינו מומלץ כיום כחיסון CAP לילדים, יעילותו הקלינית והסטטוס המאושר החדש עשויים להביא לכמה המלצות מעודכנות בעתיד. 19.20
רוקחים יכולים לחנך ספקים, חולים ומטפלים לגבי החיסונים הזמינים ומתי יש לתת להם, והם יכולים לסייע לחולים מאושפזים בקבלת החיסונים הדרושים לפני השחרור. כמומחי מידע על תרופות, הם יכולים לספק המלצות מבוססות ראיות שהן גם אינדיבידואליות וגם מועילות בדרך כלל לחולים. 3.21 לכן, רוקחים חיוניים כדי להבטיח שימוש הולם באנטיביוטיקה ושאמצעי טיפול מונע נאותים מיושמים בילדים מאושפזים עם CAP.
סיכום
CAP הוא גורם נפוץ וניתן למניעה לאשפוז בילדים. השימוש בבדיקה ויזואלית ספציפית למטופל, רדיוגרפיה של חזה וזיהוי מיקרוביולוגי מביא לאבחנה וזיהוי סופיים של הגורם הסיבתי. גורמים כמו גיל, פתוגן, חשיפה לאנטיביוטיקה, מצב חיסונים ומסגרת הטיפול קובעים את הטיפול האמפירי הנבחר. כחברים מרכזיים ב-IDT, רוקחים ממלאים תפקיד חשוב באופטימיזציה של אנטיביוטיקה, באמצעות שימוש ומינון מתאימים, כדי להפחית את העמידות לאנטיביוטיקה. במסגרת החוץ, רוקחים יכולים לייעץ לחולים או למטפלים בשימוש באנטיביוטיקה וכן להשתמש בתמיכה בחיסונים כדי לסייע במניעת CAP בילדים.
הפניות
1. ארגון הבריאות העולמי. דלקת ריאות אצל ילדים. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Accessed May 28, 2023.
2. McClain L, Hall M, Shah SS, et al. צילומי רנטגן של החזה מנבאים את חומרת המחלה לילדים המאושפזים עם דלקת ריאות. J Hosp Med. 2014;9(9):559-564.
3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. ניהול דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בתינוקות וילדים מעל גיל 3 חודשים: הנחיות לתרגול קליני על ידי ה-Pediatric Infectious Diseases Society וה-Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis . 2011;53(7):e25-e76.
4. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. דלקת ריאות הנרכשת בקהילה הדורשת אשפוז בקרב ילדים בארה'ב. N Engl J Med. 2015;372(9):835-845.
5. לשכת מפקד האוכלוסין של ארצות הברית. תקציר סטטיסטי של ארצות הברית 2008: ספר הנתונים הלאומי. מהדורה 127. וושינגטון הבירה: משרד הדפוס של ממשלת ארצות הברית; 2008:159.
6. Tan TQ, Mason EO Jr, Barson WJ, et al. מאפיינים קליניים ותוצאות של ילדים עם דלקת ריאות המיוחסת לרגישים לפניצילין וללא רגישים לפניצילין Streptococcus pneumoniae . רפואת ילדים. 1998;102(6):1369-1375.
7. Juvén T, Mertsola J, Waris M, et al. אטיולוגיה של דלקת ריאות שנרכשה בקהילה ב-254 ילדים מאושפזים. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(4):293-298.
8. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. אטיולוגיה וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים אמבולטוריים. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(2):98-104.
9. Kutty PK, Jain S, Taylor TH, et al. Mycoplasma pneumoniae בקרב ילדים מאושפזים עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה. Clin Infect Dis. 2019;68(1):5-12.
10. Luby JP. דלקת ריאות הנגרמת על ידי Mycoplasma pneumoniae הַדבָּקָה. Clin Chest Med. 1991;12(2):237-244.
11. Williams DJ, Creech CB, Walter EB, et al. טיפול אנטיביוטי אמבולטורי קצר לעומת קורס סטנדרטי עבור דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים: הניסוי הקליני האקראי של SCOUT-CAP. JAMA Pediatr. 2022;176(3):253-261.
12. Pernica JM, Harman S, Kam AJ, et al. טיפול אנטי-מיקרוביאלי בקורס קצר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים: הניסוי הקליני האקראי SAFER. JAMA Pediatr. 2021;175(5):475-482.
13. Samsudin I, Vasikaran SD. תועלת קלינית ומדידה של פרוקלציטונין. Clin Biochem Rev. 2017;38(2):59-68.
14. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin כסמן אבחוני לאלח דם: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Lancet Infect Dis. 2013;13(5):426-435.
15. Li P, Liu J, Liu J. טיפול אנטיביוטי מונחה פרוקלציטונין לרפואת ילדים עם מחלה זיהומית: מטה-אנליזה מעודכנת וניתוח רציף של ניסוי. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:915463.
16. Puzz L, Plauche EA, Cretella DA, et al. הערכה של התערבות אנטי-מיקרוביאלית של דלקת ריאות שנרכשה על ידי קהילת ילדים במרכז רפואי אקדמי. אנטיביוטיקה (באזל) . 2023;12(4):780.
17. קווינו BV. הערכה של שיעורי קבלה של שפעת אשפוז וחיסוני פנאומוקוק עם השכלת רוקחים. J Pharm Pract. 2017;30(2):202-208.
18. CDC. חיסון נגד פנאומוקוק: מה שכולם צריכים לדעת. www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/public/index.html. Accessed May 24, 2023.
19. ה-FDA. Prevnar 20. www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/prevnar-20. Accessed May 24, 2023.
20. Senders S, Klein NP, Lamberth E, et al. בטיחות ואימונוגניות של חיסון מצומד פנאומוקוק 20 ערכי בתינוקות בריאים בארצות הברית. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(10):944-951.
21. Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. רוקחים קליניים וטיפול רפואי באשפוז: סקירה שיטתית. Arch Intern Med. 2006;166(9):955-964.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המופיע במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
