טיפול אנטי-תרומבוטי במניעת שבץ איסכמי
US פארם . 2024;49(2):30-37.
תקציר: שבץ מוחי קשור לתחלואה ותמותה משמעותיים. למעלה מ-60% מהמקרים נובעים משבץ איסכמי, המחולק עוד יותר לחמישה תת-סוגים. טיפול אנטי-תרומבוטי, כלומר טיפול נוגד טסיות או נוגד קרישה, הוא עמוד התווך במניעה ראשונית ומשנית של שבץ איסכמי. ההמלצות לשימוש באנטי-טרומבוטיקות משתנות לפי גורמים רבים, כולל סוג שבץ מוחי. טיפול אנטי-תרומבוטי מציב מטופלים בסיכון מוגבר לדימום, ורוקחים יכולים להבטיח שימוש בטוח ואופטימלי בחומרים אלו על ידי חינוך מטופלים לגבי השימוש הנכון בהם ומעקב אחר מטופלים להתרחשות של תופעות לוואי של תרופות.
שבץ מוחי הוא הגורם המוביל לתחלואה ותמותה בארצות הברית. לפי ה-CDC, בשנת 2021, אחד מכל שישה מקרי מוות ממחלות לב וכלי דם (CVD) נבע משבץ מוחי. ההערכה היא שיותר מ-795,000 אנשים חווים שבץ מוחי בשנה, כאשר כ-610,000 הם שבץ ראשון או חדש וכ-185,000 שבץ חוזר. 1
שיעור שבץ מוחי משתנה לפי גיל, מיקום גיאוגרפי וגזע. למרות שבץ נפוץ יותר בקרב מבוגרים, על פי נתונים משנת 2014, 38% מאשפוזי השבץ היו עבור חולים בני פחות מ-65 שנים. הסיכון לשבץ מוחי ראשון כמעט מוכפל בשחורים שאינם היספנים בהשוואה ללבנים. 1
שיעור התמותה משבץ מוחי עלה מ-38.8 ל-100,000 ב-2020 ל-41.1 ל-100,000 ב-2021, לאחר ירידה מ-2001 ל-2013. 1.2 התמותה משבץ מוחי הייתה הגבוהה ביותר בדרום והנמוכה ביותר בצפון מזרח. 3
סוגי שבץ מוחי
ישנם שני סוגים עיקריים של שבץ מוחי: איסכמי ודימומי. שבץ איסכמי מתרחש כאשר פקקים חוסמים את כלי הדם במוח. חסימה עשויה לנבוע גם מהצטברות רובד טרשת עורקים. שבץ דימומי מתרחש כאשר עורק במוח דולף או נקרע, וכתוצאה מכך לחץ תוך גולגולתי מוגבר. 4 שבץ דימום נובע מדימומים תוך גולגולתיים או תת-עכבישיים. 5.6
שבץ איסכמי מהווה כ-62% ממקרי השבץ, ואילו דימומים תוך גולגולתיים ותת-עכבישיים מהווים 28% ו-10% ממקרי השבץ, בהתאמה. 6
מניעת שבץ מוחי ראשוני לעומת שניוני
מניעה ראשונית מתייחסת להימנעות מאירוע השבץ הראשון, ואילו מניעה משנית מתייחסת למניעת שבץ חוזר. 7
עד 90% מכל אירועי השבץ נחשבים לניתנים למניעה וקשורים לאחד מ-10 גורמי סיכון, כולל היסטוריה של יתר לחץ דם או לחץ דם (BP) > 140/90 (1/3 מהשבץ), חוסר פעילות גופנית, אפוליפופרוטאין B יחס /A1, תזונה, יחס מותניים לירך, גורמים פסיכו-סוציאליים, עישון, סיבות לבביות (למשל, פרפור פרוזדורים [AFib], אוטם שריר הלב, מחלת לב שגרונית, מחלת עורקים היקפית), צריכת אלכוהול והיסטוריה של סוכרת או המוגלובין A1c 6.5. שליטה בגורמי הסיכון הללו יכולה להפחית את הסיכון לשבץ מוחי. 7
לאחר שבץ מוחי, חשוב עדיין להתייחס לאמצעי מניעה ראשוניים אלו בנוסף לאמצעי מניעה משניים ספציפיים המבוססים על סוג השבץ.
סוגי שבץ איסכמי ופתופיזיולוגיה
סיווג TOAST (ניסוי של Org 10172 בטיפול בשבץ חריף) מקטלג שבץ איסכמי בהתבסס על המאפיינים הקליניים שלהם ותוצאות מחקרים אבחוניים נלווים לחמישה תת-סוגים, הכוללים שבץ קרדיו-אמבולי (CES), שבץ קריפטוגני, שבץ מטרשת עורקים גדולה (SLAA) ), שבץ ממחלת כלי דם קטנים (SSVD), ושבץ של אטיולוגיה נחושה אחרת (SODE). 8
שבץ קרדיומטבולי: CES מהווה כ-27% מהשבץ האיסכמי. 6.9 CES נובע מחסימה של זרימת הדם המוחית וקשור לפגיעה באנדותל, קיפאון וקרישיות יתר. זה יכול להיות בגלל מחלת פרוזדורים (למשל, הפרעות קצב כמו AFib או תסמונת סינוס חולה), מחלה מבנית, מחלת לב מסתמית, הפרעות חדריות מבניות ותפקודיות, או אוטם שריר הלב. 6.9
שבץ קריפטוגני: שבץ קריפטוגני, המתייחס לשבץ איסכמי ממקור לא ידוע, הוא הצורה הנפוצה ביותר של שבץ איסכמי, המהווה למעלה משליש (35%) מהמקרים. שבץ תסחיף ממקור לא מוגדר (ESUS) מהווים כמחצית ממקרי השבץ הקריפטוגניים ועשויים לנבוע מקרדיופתיה פרוזדורית, פלאקים לא-סטנוטיים, מצבי קרישיות יתר, סרטן, מצבים פרוטרומבוטיים, טרשת עורקים של קשת אבי העורקים, AFib סמוי, גורמים גנטיים או תסחיף פרדוקסאלי. מחזור הדם הוורידי דרך פטנט פורמן ovale (PFO). 6,10,11
שבץ מטרשת עורקים גדול: SLAA אינו שכיח כמו צורות אחרות של שבץ איסכמי ומהווה רק כ-13% מהשבץ האיסכמי. 6.12 ב-SLAA, יש היצרות של 50% או חסימה מלאה של עורקים תוך-גולגולתיים (מוחיים קדמיים ואמצעיים ובזילאריים) או חוץ-גולגולתיים (הקרוטידים והחוליות) עקב רובדים אטרומטיים. 6
שבץ ממחלת כלי דם קטנים: SSVD מהווה כמעט רבע (23%) מהשבץ האיסכמי. זה כרוך באוטמים תת-קורטיקליים קטנים עקב חסימה של עורקים מחוררים קטנים ועמוקים. גורמי הסיכון לשבץ מוחי מ-SSVD כוללים יתר לחץ דם וליפוהיאלינוזיס, כלומר שקיעת חומר אאוזינופילי לתוך רקמת החיבור של דופן העורקים החודרים לעומק. 6,13,14
שבץ מאטיולוגיה נחושה אחרת: SODE הוא תת-הסוג הפחות נפוץ של שבץ איסכמי, המהווה רק כ-2% מהמקרים. 6 זו קטגוריה הטרוגנית מאוד. בין התנאים שזוהו בקבוצה זו הם דיסקציה עורקית (מהווה ~40%); מחלות זיהומיות או דלקתיות של עורקים חוץ גולגולתיים ותוך גולגולתיים; מחלות פנימיות של דופן העורקים; הפרעות בטסיות הדם ובמערכת ההמוסטטית; קרישה הקשורה לסרטן; שבץ הקשור למיגרנה ולתרופות (לא מוגדר); הפרעות תורשתיות, כולל ארטריופתיה אוטוזומלית דומיננטית מוחית עם אוטמים תת-קורטיקליים ולוקואנצפלופתיה; תסמונות תת-פרפוזיה עקב כשל במשאבה, צמיגות יתר או שינוי בטונוס כלי הדם; וסיבות יאטרוגניות. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה
בחירת חומר אנטי-טרומבוטי מתאים
גורמים שיש לקחת בחשבון בעת בחירת תרופה אנטי-טרומבוטית כוללים סוג של שבץ איסכמי, האם החולה נמצא בסיכון לדימום גדול, האם פולימורפיזם גנטי משפיע על התרופה האנטי-טרומבוטית, כמה זמן לטפל, האם להשתמש בטיפול נוגד טסיות כפול (DAPT) או מונותרפיה, ופוטנציאל על אי עמידה. אם נעשה שימוש בתרופות אנטי-תרומבוטיות לצורך טיפול מניעתי משני, חשוב לקבוע מתי להתחיל טיפול אנטי-טרומבוטי בעקבות האירוע החריף והאם החולה נמצא בסיכון להתמרה דימומית. 16
טיפול תרופתי למניעת שבץ מוחי ראשוני
כלים להערכת הסיכון לשבץ מוחי ראשוני: כלים זמינים להערכת הן את הסיכון לשבץ והן לדימום עבור נוגד קרישה בחולים עם AFib (ראה שולחן 1 ). 17-25
מניעה ראשונית על בסיס סוג שבץ איסכמי
באפריל 2022, צוות המשימה של שירותי המניעה של ארה'ב פרסם הצהרה על השימוש באספירין למניעה ראשונית של CVD, הכוללת שבץ מוחי. הוא קבע כי ההחלטה להתחיל במינון נמוך של אספירין באותן 40 עד 59 שנים שיש להן סיכון של 10% ל-CVD של 10 שנים צריכה להיות אינדיבידואלית. התועלת נטו מהשימוש באספירין קטנה, וסביר להניח שאלו בסיכון נמוך לדימום ירוויחו. עם זאת, היא ממליצה לא להתחיל אספירין במינון נמוך למניעה ראשונית בגילאי 60, שכן הסיכון לדימום מוגבר. 26
מחשבון הסיכון של ASCVD (מחלת לב וכלי דם טרשת עורקים), שעוזר לחזות את הסיכון של 10 שנים לאירוע ASCVD ראשון, ניתן למצוא ב- https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx.
בינואר 2024, איגוד הלב האמריקאי פרסם את הכלי Predicting Risk of Cardiovascular disease EVENTs (PREVENT). השימוש באפליקציה מיועד לחולי מניעה ראשונית (אלו ללא ASCVD או אי ספיקת לב) בגילאי 30 עד 79 שנים.
המחשבון מספק אומדני סיכון ל-10 שנים עבור אנשים בגילאי 30 עד 79 שנים והערכות סיכון ל-30 שנים עבור אנשים בגילאי 30 עד 59 שנים. ניתן למצוא את מחשבון המקוון PREVENT בכתובת https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator.
אלה: הסיבה השכיחה ביותר ל-CES היא AFib. תרופות נוגדות קרישה הן התרופות המועדפות למניעה שכן טיפול מונותרפי באספירין אינו יעיל. 6
וורפרין היה עמוד התווך של הטיפול ב-CES, אך בשל הצורך בניטור תכוף של רמות בדיקת זמן פרוטרומבין-יחס מנורמל בינלאומי (PT-INR), פוטנציאל לאינטראקציות בין תרופתיות והגבלות תזונתיות, נוגדי קרישה דרך הפה הפועלים ישירות ( DOACs) זוכו להעדפה גוברת בניהול AFib. 6
DOACs, הכוללים מעכבי פקטור X משופעל, למשל, rivaroxaban, apixaban ו- edoxaban, ומעכבי פקטור II המופעל dabigatran בטוחים ויעילים לפחות כמו warfarin במניעת שבץ מוחי בחולים עם AFib. בהשוואה לוורפרין ב-AFib לא מסתמי, DOACs מפחיתים שבץ איסכמי, שבץ דימומי ותמותה מכל הסיבות ב-19%, 51% ו-10%, בהתאמה. עם זאת, הסיכון לדימום במערכת העיכול גדל ב-25%, אם כי הסיכון של אפיקסבן עשוי להיות נמוך יותר. 6.27-30 (לִרְאוֹת שולחן 2 .)
ל-DAPT עם אספירין וקלופידוגרל יש תועלת מוגבלת ב-AFib מכיוון שהוא מגביר את הסיכון לדימום גדול וגם לדימום תוך גולגולתי. 6
הנחיות ACC/AHA/ACCP/HRS לשנת 2023 לאבחון וניהול של AFib ממליצה על הדברים הבאים 31 :
• עבור חולים עם AFib וסיכון שנתי מוערך לתרומבואמבולי של 2% בשנה (המתייחס ל-CHA 2 DS 2 -ציון VASc של 2 בגברים או 3 בנשים), מומלץ נגד קרישה.
• בחולים עם AFib ללא היסטוריה של היצרות מיטראלית ראומטית בינונית או חמורה או מסתם לב מכני (MHV) ומועמדים לאנטי קרישה, מומלצים DOACs על פני warfarin.
• עבור חולים עם AFib וסיכון שנתי טרומבואמבולי משוער של 1% אך <2% בשנה (כלומר, בדומה ל-CHA 2 DS 2 ציון VASc של 1 בגברים ו-2 בנשים), סביר לשקול נוגד קרישה.
• ההנחיה ממליצה לא להשתמש באספירין לבד או בשילוב עם קלופידוגרל כחלופה לאנטי קרישה בחולים עם AFib המועמדים לאנטי קרישה ושאין להם התוויה לטיפול נגד טסיות, שכן הסיכון לנזק מוגבר.
• עבור חולים עם AFib שאין להם גורמי סיכון לשבץ מוחי, טיפול מונותרפי באספירין אינו מועיל למניעת אירועים תרומבואמבוליים.
רשימת הבירות של האגודה האמריקאית לגריאטריה לשנת 2023 של תרופות שעלולות להיות לא מתאימות קובעת ששימוש בוורפרין לטיפול ב-AFib לא מסתמי קשור לסיכון גבוה יותר לדימום גדול (במיוחד דימום תוך גולגולתי) ויעילות דומה או נמוכה יותר בהשוואה ל-DOACs. הוא קובע כי DOACs הם הבחירה המועדפת עבור נוגד קרישה עבור רוב החולים עם מצבים אלה. מומלץ לא להתחיל עם וורפרין לטיפול ראשוני אלא אם כן חלות נגד או שיש חסמים מהותיים לשימוש בהן. עבור חולים מבוגרים שמשתמשים בוורפרין לטווח ארוך, ייתכן שיהיה הגיוני להמשיך בטיפול, במיוחד בקרב אלו עם INRs מבוקרים היטב (כלומר, זמן של מעל 70% בטווח הטיפולי) וללא תופעות לוואי. 32
מטופלים עם MHV צריכים להיות מטופלים בטיפול וורפרין לכל החיים עם PT-INR בטווח של 2.5 עד 3.5. יש להתחיל נוגד קרישה דרך הפה מיד לאחר הניתוח מאחר והסיכון לאירועים תסחיפים הוא הגבוה ביותר ב-6 החודשים הראשונים. 6
ההמלצות משתנות לגבי מסתמים ביו-תותבים. עבור מסתמים ביו-תותבים מיטרליים או תלת-קודקודיים, טיפול בוורפרין ניתן למשך 3 חודשים. עבור מסתמים ביו-תותבים בניתוח אבי העורקים, אם הושתל שסתום אבי העורקים טרנסקטטר, מומלץ טיפול באספירין אם אין סיבות אחרות לאנטי קרישה. DOACs אינם נחותים מ-warfarin עבור נוגד קרישה בחולים עם מסתמים ביו-תותבים. 6
עבור אנדוקרדיטיס זיהומית, טיפול אנטי-טרומבוטי אינו מוצדק. עיקר הטיפול הוא טיפול אנטיביוטי. 6
שבץ קריפטוגני: ישנם נתונים מוגבלים על מניעת שבץ ראשוני של שבץ קריפטוגני. עם זאת, טיפול מונע אנטי-טרומבוטי ראשוני אינו מומלץ בחולים עם אמבוליזציה פרדוקסלית באמצעות PFO. 6
על פי הנחיה משנית למניעת שבץ מוחי משנת 2021 של איגוד הלב האמריקני וה-American Stroke Association (AHA/ASA), נוגדת קרישה עם DOAC מועדפת על פני וורפרין בחולים עם שבץ איסכמי או התקף איסכמי חולף (TIA), AFib וסרטן. 33
SLA: למרות שתרופות נוגדות טסיות, כולל אספירין וקלופידוגרל, משמשים באופן שגרתי למניעה ראשונית ומשנית כאחד של SLAA, הספרות נגועה בפגמים מתודולוגיים, כולל אוכלוסיות חולים הטרוגניות, שינויים בקריטריונים להכללה וחומרת שבץ מוחי, תזמון מהופעת התסמינים, משך הטיפול האנטי-טרומבוטי. טיפול, וחוסר כוח לקבוע הפחתת שבץ, ובכך להגביל את יכולת ההכללה של מחקרים אלה. יש לשקול את הסיכון הפוטנציאלי לדימום כתוצאה מטיפול נגד טסיות מול התועלת הפוטנציאלית של מניעת שבץ ראשוני. 6.34
אין להשתמש באספירין למניעת שבץ ראשוני אצל אנשים עם LAA שנמצאים בסיכון נמוך לשבץ מוחי או בחולי סוכרת שאין להם גורמי סיכון אחרים המחייבים את השימוש בו. 3. 4
SSVD: קיים מיעוט של נתונים לגבי המניעה העיקרית של SSVD עקב הבנה לא מלאה של הפתוגנזה שלו. ההתערבות החשובה ביותר למניעה ראשונית של SVD היא לחץ דם בשליטה נאותה. 13
בגן: בשל ההטרוגניות של האטיולוגיות של SODE, אין המלצות כלליות לטיפול מונע ראשוני של סוג זה של עלבון כלי דם. 6
טיפול תרופתי למניעה משנית של שבץ מוחי
בשנת 2021, ה-AHA/ASA הוציא הנחיה למניעת שבץ מוחי בחולים עם שבץ ו-TIA. ההנחיה מספקת המלצות לטיפול מונע משני (כולל על שימוש בתרופות אנטי-טרומבוטיות) בהתבסס על האטיולוגיה של העלבון המוחי הראשוני. 33
אלה: גורמים שיש לקבוע מתי התחלת טיפול ב-DOAC לאחר שבץ איסכמי כוללים את הסיכון להתמרה דימומית (במטופלים בסיכון נמוך יש להתחיל נוגד קרישה בין 2 ל-14 ימים, ובחולים בסיכון גבוה, יש להתחיל נוגד קרישה לאחר שבועיים). גודל האוטם וגורמים אחרים של המטופל, כגון בקרת לחץ דם. 33
ההנחיה של AHA/ASA לשנת 2021 בנושא מניעת שבץ משני ממליצה על הדברים הבאים 33 :
• השימוש ב-DOACs או warfarin בחולים עם AFib לא מסתמי ושבץ מוחי או TIA כדי למנוע הישנות.
• אם אין היצרות מיטרליות בינונית עד חמורה או MHV , מומלץ להשתמש ב-DOAC על פני וורפרין; הם מומלצים גם אם לא ניתן לשמור על INR טיפולי בחולים הנוטלים וורפרין. המלצות אלו חלות גם על חולים עם רפרוף פרוזדורים ושבץ מוחי או TIA.
• התחלת נוגדי קרישה דרך הפה עשויה להתעכב מעבר לשבועיים בחולים בסיכון גבוה להמרה דימומית.
• יש להתחיל במניעת קרישה מיד לאחר האירוע בחולים עם TIA ו-AFib לא מסתמי.
• אם יש סיכון נמוך להמרה דימומית, ניתן להתחיל בטיפול נוגד קרישה 2 עד 14 ימים לאחר העלבון המוחי.
• בחולים עם AFib ושבץ מוחי או TIA ובעלי מחלת כליות סופנית או בדיאליזה, עדיף וורפרין או אפיקסבן מותאם במינון.
הנחיית AHA/ASA לשנת 2021 מספקת גם המלצות למניעת שבץ משני בחולים עם מחלת מסתמים. 33
הטיפול בגורמי סיכון אחרים לשבץ חוזר משתנה מנוגדי קרישה באי ספיקת לב בנוכחות AFib ועד לניתוח לב באנדוקרדיטיס. 6
שבץ קריפטוגני: קשה לספק המלצות לטיפול מניעתי משני של שבץ קריפטוגני מכיוון שיש מגוון רחב של גורמים בסיסיים אפשריים והגישה הטובה ביותר לכל אחד עשויה להיות שונה. באופן כללי, האסטרטגיות כוללות שילוב של טיפול נגד טסיות דם, ניהול לחץ דם ותרופות להורדת שומנים בדם. אחד עשר
ניסויים שבדקו את התפקיד של DOACs עבור ESUS היו שליליים. מספר ניסויים הופסקו מוקדם בגלל דימום מוגבר או חוסר תועלת. 35-38 נוגד קרישה אינו מומלץ למניעה משנית של שבץ איסכמי בחולים לא נבחרו עם ESUS. 6.11
SLA: אותן סוגיות מתודולוגיות שנדונו לעיל במחקרי מניעה ראשונית עבור SLAA משפיעות גם על ניסויים של מניעה משנית. נראה שהתועלת של DAPT היא הגדולה ביותר במהלך 90 הימים הראשונים לאחר שבץ, ולאחר מכן הסיכון לדימום עולה על התועלת. חלק מאפשרויות הטיפול שנחקרו כוללות טיקגרלור מונותרפיה, פרסוגרל במינון נמוך, מונותרפיה קלופידוגרל וורפרין מונותרפיה, וטיפול משולש באספירין, קלופידוגרל ודיפירידמול הוכיחו חוסר תועלת ו/או סיכון מוגבר לדימום. . 6
הנחיית AHA/ASA משנת 2021 למניעת שבץ משני מבחינה בין LAA תוך גולגולתי ל-LAA חוץ גולגולתי (כלומר היצרות קרוטיד). אספירין 325 מ'ג ליום מועדף על פני וורפרין עבור LAA תוך גולגולתי בחולים עם שבץ מוחי או TIA הנגרמת על ידי היצרות של 50% עד 99% של עורק תוך גולגולתי ראשי. אם שבץ או TIA אירעו במהלך 30 הימים האחרונים ונבעו מהיצרות חמורה (70%-90%) של עורק תוך גולגולתי מרכזי, ניתן להוסיף קלופידוגרל 75 מ'ג ליום לטיפול באספירין למשך עד 90 יום. עבור מטופלים שעברו שבץ מוחי קל או TIA בסיכון גבוה במהלך 24 השעות האחרונות ובמקביל ישנה היצרות של יותר מ-30% איפסילטרלית של עורק תוך גולגולתי מרכזי, ניתן להוסיף טיקגרלור 90 מ'ג פעמיים ביום לטיפול באספירין למשך 30 יום לכל היותר. . ניתן להוסיף Cilostazol 200 מ'ג ליום לאספירין או קלופידוגרל עבור חולים עם היצרות של 50% עד 90% של עורק תוך גולגולתי ראשי שעברו שבץ מוחי או TIA, אך השימוש במונותרפיה קלופידוגרל, טיקגרל או cilostazol או שילוב של אספירין ודיפירידמול אינו מבוסס היטב. ב-LAA חוץ גולגולתי, מומלצת כריתת עורק הצוואר לחולים עם 70% עד 99% היצרות חמורה של עורק הצוואר ב-ipsilateral עם תחלואה ותמותה perioperative של <6%. טיפול נגד טסיות דם, טיפול להורדת שומנים בדם וטיפול ביתר לחץ דם מומלצים בחולים עם היצרות בעורק הצוואר והיסטוריה של שבץ מוחי או TIA. 33
בשנת 2022, ועדת המשנה המייעצת של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה פרסמה דו'ח על טיפולים להפחתת הסיכון לשבץ מוחי חוזר או מוות בחולים עם טרשת עורקים תוך גולגולתית גדולה סימפטומטית או היצרות עורקית עורקית תוך גולגולתית סימפטומטית (sICAS). הדו'ח פרסם שלוש המלצות לגבי טיפול אנטי-טרומבוטי 12 :
• אספירין 325 מ'ג ליום מומלץ על פני וורפרין למניעה ארוכת טווח של שבץ ומוות בחולים עם sICAS.
• Clopidogrel 75 מ'ג ליום בתוספת לאספירין למשך עד 90 יום מומלץ להפחתת הסיכון לשבץ מוחי בחולי sICAS חמורים (70%-99%) עם סיכון נמוך להתמרה דימומית בעקבות שבץ איסכמי.
• Cilostazol 200 מ'ג ליום יכול להוות חלופה ל-clopidogrel וניתן להוסיף אותו לאספירין עד 90 יום כדי להפחית עוד יותר את הסיכון לשבץ ב-sICAS באלה עם סיכון נמוך להתמרה דימומית או בחולים אסייתים.
SSVD: ישנן עדויות משמעותיות התומכות בשימוש בטיפול נוגד טסיות, במיוחד אספירין, במניעת SSVD. 6 נמצא כי אספירין מפחית את הסיכון לשבץ מוחי חוזר ב-30% בחולים שלקו באוטם תת-קורטיקלי חריף. 13 ל-Prasugrel 3.75 מ'ג ליום נמצאה יעילות ובטיחות דומים לקלופידוגרל 75 מ'ג ליום בסוגי שבץ שונים, כולל חסימת עורקים קטנים. 39 במחקר שבו <1/3 מאוכלוסיית המחקר סבל מ-SVD, טיקגרלור (מינון טעינה של 180 מ'ג ביום 1 ואחריו 90 מ'ג פעמיים ביום בימים 2 עד 90) הוכיח יעילות ובטיחות דומים לאספירין (300 מ'ג ביום 1) ואחריו 100 מ'ג מדי יום במשך ימים 2 עד 90). 40
תוצאות מחקרים שבדקו את השימוש בדיפירידמול ואספירין היו מעורבות. ניסוי אחד מצא כי אספירין 25 מ'ג פעמיים ביום היה יעיל באותה מידה כמו דיפירידמול 200 מ'ג פעמיים ביום בצורת שחרור שונה וכי השימוש המשולב שלהם הפיק השפעות מועילות נוספות במניעת הישנות שבץ מוחי. 41 אספירין 30-325 מ'ג ליום עם דיפירידמול 200 מ'ג פעמיים ביום תוך 6 חודשים לאחר TIA או שבץ קל ממקור עורקי משוער היה קשור להפחתת סיכון מוחלט בשבץ של 1.0% בשנה. 42 שיעורים דומים של שבץ מוחי נצפו בחולים שקיבלו 25 מ'ג של אספירין בתוספת 200 מ'ג של דיפירידמול בשחרור מורחב פעמיים ביום או 75 מ'ג של קלופידוגרל ביום. 43
התפקיד של DAPT פחות מוגדר בגלל בעיות מתודולוגיות בתכנון המחקר. בין החששות ניתן למצוא שהעיכוב בהתחלת הטיפול יכול היה להשפיע על התוצאה; נעשה שימוש במינונים שונים של DAPT; אטיולוגיה של שבץ לא הוגדרה; ויכולת ההכללה של הממצאים לא תהיה ישימה על כל האוכלוסיות. השימוש בנוגדי טסיות ובנוגדי קרישה אינו מומלץ בדרך כלל בחולים עם אנגיופתיה עמילואידית מוחית. 6,13,44
ל- Cilostazol יש גם השפעות מתונות נגד טסיות וגם השפעות מועילות על תפקוד האנדותל. 6 סקירה שיטתית ומטה-אנליזה מצאה כי cilostazol היה יעיל למניעת שבץ משני ארוך טווח מבלי להגביר את הסיכון לדימום גדול, אך נותרו שאלות לגבי יכולת ההכללה שלו בגלל שאוכלוסיית המחקר שלו מוגבלת לאנשים בעלי מורשת אסיה-פסיפיק. ארבע חמש בהשוואה לאספירין, קלופידוגרל, טיקלופידין, אספירין פלוס דיפירידמול ואספירין פלוס קלופידוגרל, נמצא כי cilostazol היא התרופה היעילה ביותר למניעה משנית של חולים עם שבץ לאקונרי. 46 עם זאת, ההנחיה של AHA/ASA משנת 2021 למניעת שבץ משני קובעת כי התועלת של cilostazol לטיפול מניעתי בשבץ משני אינה ודאית. 33
בגן: טיפול מונע משני ל-SODE תלוי בגורם הבסיסי. טיפול נוגד טסיות משמש במחלת moyamoya, שהיא הפרעה נדירה, מתקדמת, מוחית עקב חסימת עורקים בגרעיני הבסיס; מצבים של קרישיות יתר; דיספלזיה פיברומוסקולרית, המתייחסת להתפתחות או צמיחה לא תקינה של תאים בדפנות העורקים וכתוצאה מכך להצרות או לבלוט כלי דם; או רשת קרוטיד, 'צורה נדירה של דיספלזיה פיברומוסקולרית אינטימית מוקדית, אשר בולטת לתוך לומן ויוצרת מדף דמוי קרום בהיבט האחורי של הנורה הפנימית של עורק הצוואר'. 6.47-49
אנטי-קרישה מומלצת כטיפול מונע משני של SODE בחולים עם סרטן פעיל, תסמונת אנטי-פוספוליפידים וכמה מחלות לב מולדות. בחולים שעברו דיסקציה חוץ-גולגולתית חריפה, טיפול מניעתי משני צריך להיות מורכב מטיפול נוגד טסיות עם אספירין או נוגד קרישה עם וורפרין במשך 3 החודשים הראשונים לאחר הפגיעה הנוירולוגית. 6
תפקיד הרוקח בניהול אנטי-טרומבוטי
קיים מיעוט של מידע על תפקידו של הרוקח בניהול תרופות אנטי-תרומבוטיות במניעת שבץ איסכמי ראשוני או שניוני. 50-52
רוקחים צריכים לקחת תפקיד פרואקטיבי בניהול חולים עם שבץ איסכמי, שכן בעיות הקשורות לתרופות זוהו הן בקרב אנשים תושבי הקהילה עם שבץ איסכמי והן בחולים מאושפזים עם המצב הנוירולוגי. 53.54
סיכום
שבץ איסכמי הוא גורם מוביל לתחלואה ותמותה בארה'ב. ההערכה היא ש-90% מהמקרים החדשים של שבץ מוחי ניתנים למניעה. רוקחים יכולים למלא תפקיד מרכזי בהפחתת הסיכון של חולים לשבץ מוחי על ידי אופטימיזציה של טיפולים נגד יתר לחץ דם והיפר שומנים בדם; שיתוף פעולה בניהול CVD הבסיסי; עידוד תזונה בריאה, פעילות גופנית, הפסקת עישון, הפחתת צריכת אלכוהול והפגת מתחים; סיוע בהשגת יעד המוגלובין A1c בחולי סוכרת; וטיפול אנטי-תרומבוטי אינדיבידואלי למניעת שבץ ראשוני ומשני. טיפול אנטי-טרומבוטי מציב את החולים בסיכון מוגבר לדימום. על הרוקחים להבטיח שימוש בטוח ואופטימלי בחומרים אלו.
הפניות
1. CDC. עובדות שבץ. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
2. CDC. QuickStats: שיעורי תמותה מותאמים לגיל עבור שבץ מוחי, לפי אזור- National Vital Statistics System, ארצות הברית, 2001-2021. נציג MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:1099.
3. CDC. תמותה משבץ לפי מדינה, 2021. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
4. CDC. לגבי שבץ מוחי. www.cdc.gov/stroke/about.htm. Accessed November 5, 2023.
5. Unnithan AKA, Das JM, Mehta P. שבץ hemorrhagic. [עודכן 2023 8 במאי]. בתוך: StatPearls [אינטרנט]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023.
6. Greco A, Occhipinti G, Giacoppo D, et al. טיפול אנטי-תרומבוטי למניעה ראשונית ומשנית של שבץ איסכמי: סקירה עדכנית של JACC. J Am Coll Cardiol. 2023;82(15):1538-1557.
7. דינר HC, Hankey GJ. מניעה ראשונית ומשנית של שבץ איסכמי ודימום מוחי: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2020;75(15):1804-1818.
8. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. סיווג תת-סוג של שבץ איסכמי חריף. הגדרות לשימוש בניסוי קליני רב-מרכזי. הרמת כוסית. ניסוי של Org 10172 בטיפול בשבץ חריף. שבץ. 1993;24(1):35-41.
9. Pillai AA, Tadi P, Kanmanthareddy A. שבץ קרדיו-אמבולי. [עודכן 2023 ביולי 3]. בתוך: StatPearls [אינטרנט]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2023.
10. Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, et al. שבץ קריפטוגני: מחקר ותרגול. קרקס מיל. 2017;120(3):527-540.
11. שולץ UG. שבץ קריפטוגני - איך להבין ישות לא אבחנתית. בַּגרוּת . 2019;122:44-50.
12. Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, et al. מניעת שבץ בעורק גדול סימפטומטי של טרשת עורקים תוך גולגולתי ייעוץ: דוח של ועדת המשנה להנחיות AAN. נוירולוגיה. 2022;98(12):486-498.
[PubMed] 13. Cannistraro RJ, Badi M, Eidelman BH, et al. מחלת כלי דם קטנים של מערכת העצבים המרכזית: סקירה קלינית. נוירולוגיה. 2019;92(24):1146-1156.
14. Science Direct. ליפוהיאלינוזיס. www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/lipohyalinosis. Accessed November 5, 2023.
15. Kim H, Kim JT, Lee JS, et al. שבץ של אטיולוגיה נחושה אחרת: תוצאות ממרשם השבץ הרב-מרכזי הלאומי. שבץ. 2022;53(8):2597-2606.
16. Kamarova M, Baig S, Patel H, et al. שימוש נגד טסיות בשבץ איסכמי. אן פרמקות'ר. 2022;56(10):1159-1173.
17. Kuo L, Chan YH, Liao JN, et al. הערכת סיכון לשבץ מוחי ודימומים בפרפור פרוזדורים: איפה אנחנו עכשיו? קוריאנית Circ J. 2021;51(8):668-680.
18. MD Calc. CHA 2 DS 2 -ציון VASC. www.mdcalc.com/calc/801/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk . Accessed November 5, 2023.
19. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al; ועדת ESC להנחיות עיסוק (CPG). עדכון ממוקד לשנת 2012 של הנחיות ESC לניהול פרפור פרוזדורים: עדכון של הנחיות ESC לשנת 2010 לניהול פרפור פרוזדורים. פותח בתרומה מיוחדת של איגוד קצב הלב האירופי. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-2747.
20. מחשבון סיכונים GARFIELD-AF. https://af.garfieldregistry.org/garfield-af-risk-calculator. Accessed November 5, 2023.
21. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, et al; חוקרי GARFIELD-AF. ריבוד סיכון משופר של חולים עם פרפור פרוזדורים: כלי משולב GARFIELD-AF לניבוי תמותה, שבץ ודימום בחולים עם וללא נוגד קרישה. BMJ פתוח. 2017;7(12):e017157.
22. Wang C, Yu Y, Zhu W, et al. השוואת ציוני הסיכון לדימום ORBIT ו-HAS-BLED בחולי פרפור פרוזדורים נוגד קרישה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Oncotarget . 2017;8(65):109703-109711.
23. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, et al. שימוש בנוגדי קרישה באנשים מבוגרים בסיכון לנפילות: דילמות טיפוליות - סקירה קלינית. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):683-696.
24. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. ציון ידידותי למשתמש חדש (HAS-BLED) להערכת סיכון של שנה לדימום גדול בחולים עם פרפור פרוזדורים: סקר הלב האירו. חזה. 2010;138(5):1093-1100.
25. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. ציון הדימום ORBIT: ציון פשוט ליד המיטה להערכת הסיכון לדימום בפרפור פרוזדורים. Eur Heart J. 2015;36(46):3258-3264.
26. כוח המשימה לשירותי מניעה של ארצות הברית. שימוש באספירין למניעת מחלות לב וכלי דם: רפואה מונעת. 26 באפריל 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed November 5, 2023.
27. Eliquis (טאבלט apixaban) רושם מידע. פרינסטון, ניו ג'רזי: בריסטול-מאיירס סקוויב, וניו יורק, ניו יורק: מעבדות פייזר, ספטמבר 2021.
28. מידע על רישום של Savaysa (edoxaban tosylate). Basking Ridge, ניו ג'רזי: Daiichi-Sankyo; אוקטובר 2023.
|29. Xarelto (rivaroxaban) מידע על מרשם. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; נובמבר 2023.
30. Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate) מרשם מידע. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. נובמבר 2023.
31. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. הנחיות ACC/AHA/ACCP/HRS לשנת 2023 לאבחון וניהול פרפור פרוזדורים: דו'ח של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה/הוועדה המשותפת של איגוד הלב האמריקאי להנחיות תרגול קליני. מחזור. 2023.
32. 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Panel Expert. האגודה האמריקאית לגריאטריה 2023 עדכנה את קריטריוני הבירה של AGS לשימוש בתרופות שעלולות להיות בלתי הולמות במבוגרים. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
33. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. קו מנחה לשנת 2021 למניעת שבץ מוחי בחולים עם שבץ מוחי והתקף איסכמי חולף: הנחיה מאת איגוד הלב האמריקאי/איגוד השבץ האמריקאי. שבץ . 2021;52(7):e364-e467. שגיאה ב: שבץ. 2021;52(7):e483-e484.
34. Cole JW. מחלת חסימת עורקים טרשת עורקים גדולים. Continuum (מיניאפוליס, MN) . 2017;23(1):133-157.
|35. Hart RG, Sharma M, Mundl H, et al. Rivaroxaban למניעת שבץ לאחר שבץ תסחיף ממקור לא ידוע. N Engl J Med. 2018;378:2191-2201.
36. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, et al. Dabigatran למניעת שבץ לאחר שבץ תסחיף ממקור לא ידוע. N Engl J Med. 2019;380:1906-1917.
37. Poli S, Meissner C, Baezner HJ, et al. חוקרי ATTICUS, Apixaban לטיפול בשבץ תסחפי ממקור לא מוגדר (ATTICUS) ניסוי אקראי - עדכון של מאפייני המטופל וציר הזמן של המחקר לאחר ניתוח ביניים. Eur Heart J. 2021;42(ספק 1):ehab724.2070.
38. Clinicaltrials.gov. קרדיופתיה אטריאלית ותרופות אנטי-טרומבוטיות במניעה לאחר שבץ קריפטוגני (ARCADIA), NCT03192215. https://clinicaltrials.gov/study/NCT03192215?tab=table. Accessed November 5, 2023.
39. Kitazono T, Toyoda K, Kitagawa K, et al; קבוצת לימוד PRASTRO-I. יעילות ובטיחות של Prasugrel לפי תת-סוג שבץ: תת-אנליזה של הניסוי האקראי מבוקר PRASTRO-I. J Atheroscler Thromb. 2021;28(2):169-180.
40. Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, et al. ועדת ההיגוי והחוקרים של סוקראטס. טיקגרלור לעומת אספירין באירוע מוחי חריף או התקף איסכמי חולף. N Engl J Med. 2016;375(1):35-43.
41. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. מחקר אירופאי למניעת שבץ מוחי. 2. דיפירידמול וחומצה אצטילסליצילית במניעה משנית של שבץ מוחי. J Neurol Sci. 1996;143(1-2):1-13.
42. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. קבוצת לימוד ESPRIT. אספירין בתוספת דיפירידמול לעומת אספירין לבד לאחר איסכמיה מוחית ממקור עורקי (ESPRIT): ניסוי אקראי מבוקר. אִזְמֵל . 2006;367(9523):1665-1673. שגיאה ב: אִזְמֵל. 2007;369(9558):274.
43. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. קבוצת לימוד PROFESS. אספירין ודיפירידמול בשחרור מורחב לעומת קלופידוגרל לשבץ חוזר. N Engl J Med. 2008;359(12):1238-1251.
44. Hawkes MA, Braksick SA, Zhang W, et al. האם נוכל לעצור את הגמגום בשבץ? התערבויות ב-40 חולים עם חורים חריפים. J Neurol Sci. 2019;401:1-4.
45. McHutchison C, Blair GW, Appleton JP, et al. Cilostazol למניעה משנית של שבץ וירידה קוגניטיבית: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. שבץ. 2020;51(8):2374-2385.
46. Hou X, Cen K, Cui Y, et al. טיפול נגד טסיות למניעה משנית של שבץ לאקונרי: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה ברשת. Eur J Clin Pharmacol. 2023;79(1):63-70.
47. המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי. מחלת מויאמויה. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/moyamoya-disease. Accessed November 5, 2023.
48. המכון הלאומי להפרעות נוירולוגיות ושבץ מוחי. דיספלזיה פיברומית. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/fibromuscular-dysplasia. Accessed November 5, 2023.
49. פארק HK, הונג KS. רשת הצוואר: אטיולוגיה לא מוכרת לשבץ איסכמי. J Neurosonol Neuroimag. 2018;10(2):100-105.
50. Bacchini M, Bonometti S, Del Zotti F, et al. סקר אופורטוניסטי לפרפור פרוזדורים בבתי המרקחת: מחקר חתך מבוסס אוכלוסייה. לחץ דם גבוה Cardiovasc Prev. 2019;26(4):339-344.
51. Chapman SA, St Hill CA, Little MM, et al. עמידה בהנחיות הטיפול: הקשר בין סיכון לשבץ מוחי בהשוואה ל-CHADS 2 ו-CHA 2 DS 2 -רמות ציון VASc ומרשם וורפרין לחולים מבוגרים עם פרפור פרוזדורים. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):127.
52. Hohmann C, Neumann-Haefelin T, Klotz JM, et al. הקפדה על תרופות לשחרור מבית החולים בחולים עם שבץ איסכמי: מחקר פרוספקטיבי דו-שלבי התערבותי. שבץ. 2013;44(2):522-524.
53. Tian L, Wu J, Qi Z, et al. בעיות הקשורות לסמים בקרב קשישים המתגוררים בקהילה עם שבץ איסכמי בסין. עו'ד Clin Exp Med. 2023;32(4):423-432.
54. Chen Q, Jin Z, Zhang P, et al. מאפיינים של בעיות הקשורות לתרופות בקרב חולי שבץ איסכמי מאושפזים בסין. Int J Clin Pharm. 2020;42(4):1237-1241.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המופיע במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
כדי להגיב על מאמר זה, צור קשר עם rdavidson@uspharmacist.com.
