הבנת גינקומסטיה וניהולה
US פארם. 2024;49(6):8-12.
תקציר: גינקומסטיה, מצב שפיר שבו רקמת השד אצל גברים מוגדלת, עלולה לגרום למצוקה פסיכולוגית ולכאבים בשד. גינקומסטיה פיזיולוגית, המופיעה ביילודים, מתבגרים ומבוגרים, היא לעיתים קרובות מגבילה את עצמה, וכוללת חוסר איזון של אסטרוגן וטסטוסטרון. גינקומסטיה לא פיזיולוגית יכולה להיות פתולוגית, פרמקולוגית או אידיופטית. ניהול מצב זה כרוך בהיפוך של הגורם או הגורמים הבסיסיים; טיפול תרופתי, כגון טסטוסטרון אצל גברים היפוגונאדליים או מודולטור קולטן אסטרוגן סלקטיבי טמוקסיפן להפחתה חלקית בגודל או בכאב; וניתוח לגניקומסטיה שנמשך מעבר ל-12 חודשים.
גינקומסטיה היא מצב שפיר הכרוך בשגשוג של רקמת בלוטת השד אצל גברים. התנאי דַדָנוּת נגזר גינקולוג , מהמילה היוונית לאישה או נקבה, ו מאסטוס , המילה היוונית לחזה. 1 למרות שרוב המקרים של גינקומסטיה הם אסימפטומטיים, חולים עם מצב זה עלולים לחוות כאבים ורגישות בשד; מצוקה פסיכולוגית, כולל חרדה, דיכאון והפרעה דיסמורפית בגוף; ולעתים רחוקות, הפרשות מהפטמות. הכאב עשוי להיות בולט יותר אצל מתבגרים מאשר אצל מבוגרים. למרות שגינקומסטיה היא בעיקר דו-צדדית, היא לרוב א-סימטרית ויכולה להתרחש באופן חד-צדדי. 2
לגינקומסטיה פיזיולוגית יש התפלגות גיל טרימודאלית, עם שיא השכיחות בתקופת היילוד, ההתבגרות והגיל המבוגר. גינקומסטיה לא פיזיולוגית, לרבות אטיולוגיות פתולוגיות (בשל מצב רפואי), פרמקולוגיות (הנגרמות על ידי תרופה), ואידיופתית (לא זוהה סיבה בסיסית), יכולה להתרחש בכל גיל ויש לה מגוון רחב של סיבות. 2
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
הגדלת חזה בילודים יכולה להתרחש כאשר רמות גבוהות של אסטרדיול עוברית (E 2 ) ופרוגסטרון שנוצר על ידי האם מביאים לשגשוג חולף של רקמת בלוטת השד, ובמקרים מסוימים, הפרשות מהפטמות. גניקומסטיה של יילודים חולפת בדרך כלל מספר שבועות לאחר הלידה. 3
גניקומסטיה בגיל ההתבגרות יכולה להתגלות קלינית אצל עד 60% מהבנים עד גיל 14 שנים, ולעתים קרובות היא דו-צדדית וא-סימטרית. גינקומסטיה יכולה להתפתח אצל מתבגרים כאשר היחס בין אסטרוגן לאנדרוגן אינו מאוזן, עם E 2 רמות נותרו גבוהות. רמות אסטרוגן מוגברות תורמות לשגשוג של רקמת בלוטת השד, בעוד שלאנדרוגנים יש השפעות אנטי-פרוליפרטיביות. בנוסף, פעילות ארומטאז מוגברת הגורמת להמרה של טסטוסטרון במחזור ל-E 2 ניתן לראות אצל בנים עם גינקומסטיה. גינקומסטיה אצל מתבגרים חולפת בדרך כלל תוך כ-6 חודשים עד 3 שנים. 23
לפי הערכות, 36% עד 57% מהגברים מעל גיל 60 מפתחים גינקומסטיה, כאשר הטווח הרחב בשכיחות המדווח מיוחס לשונות בקריטריונים האבחוניים של המחקרים ובאוכלוסיות נבחרות. גינקומסטיה אצל גברים מבוגרים עלולה לנבוע מירידה בריכוזי הטסטוסטרון בסרום, פעילות מוגברת של ארומטאז הקשורה לעלייה בשומן הגוף שמובילה להמרה מוגברת של אנדרוגנים לאסטרוגן, וריכוזי הורמון luteinizing (LH) מוגברים. ריכוז גלובולין קושר הורמוני מין (SHBG) מוגבר בסרום עשוי גם להפוך את האסטרוגן לזמינים יותר מטסטוסטרון, ולהשפיע עוד יותר על ה-E 2 יחס לטסטוסטרון. יש לציין כי גינקומסטיה מיוחסת לתרופות ב-80% מהמקרים אצל גברים מבוגרים. 3
הערכה
יש צורך להבחין בין גניקומסטיה לבין מחלות שד גבריות אחרות, כגון פסאודוגינקומסטיה (הידועה גם בשם ליפומאסטיה) וסרטן השד. פסאודוגינקומסטיה, הכוללת עודף רקמת שומן ללא התפשטות רקמת בלוטת השד, נראית יותר בגברים הסובלים מהשמנת יתר. 2 גינקומסטיה היא במקרים מסוימים גורם סיכון לסרטן שד אצל גברים, אך הגניקומסטיה עצמה היא שפירה. 4 למרות שאין להתייחס לגינקומסטיה כמצב טרום ממאיר, יש לבצע הערכה כדי לשלול פתולוגיות אחרות של השד. 5.6 סרטן השד אצל גברים הוא נדיר, שכן הוא מהווה כ-0.2% מכלל סוגי הסרטן אצל גברים. בדיקת שד מומלצת לכל המטופלים הגברים המציגים רקמת שד מוגדלת, כאב או רגישות. רקמת בלוטות תת-אריאולרית מוגדלת, מוחשית בקוטר של 2 ס'מ ומעלה מעידה על גינקומסטיה. 3 במקרה של ממצאים חריגים החשודים לסרטן השד, ניתן להצביע על חקירה נוספת (כגון אולטרסאונד שד, ממוגרפיה, ביופסיה לאחר מכן). שולחן 1 מפרט מאפיינים קליניים שיכולים לעזור לרופאים להבדיל בין גינקומסטיה לסרטן שד אצל גברים. 3
יש להעריך גברים המבקשים טיפול רפואי עבור מה שנראה כגינקומסטיה עבור גורמים אפשריים וכן עבור מצבים אחרים המחקים גינקומסטיה. למרות שעשויות להיות סיבות רב גורמים, 25% ממקרי הגינקומסטיה הם אידיופטיים. 7 בנוסף לשלילת הפסאודוגינקומסטיה וסרטן השד, יש להעריך גברים לגבי סרטן האשכים וגורמים אחרים לטסטוסטרון נמוך שיכולים להשפיע על מאזן האסטרוגן-אנדרוגן. 6 יש לבצע בדיקת אשכים וכן אולטרסאונד אשכים - אם קיימות חריגות - כדי לקבוע נוכחות של גידול או ניוון באשך מוחשי.
לגינקומסטיה לא פיזיולוגית יכולות להיות אטיולוגיות פתולוגיות, פרמקולוגיות ואידיופטיות. 2 מצבים רפואיים שעלולים לגרום לגינקומסטיה כוללים הפרעות הגורמות למחסור בטסטוסטרון, תת תזונה הקשורה לשחמת או מחלת כליות כרונית, והפרעות מסוימות בבלוטת התריס, בין היתר ( שולחן 2 ). 3,6,7
ניתן לייחס עד 25% ממקרי הגניקומסטיה לתרופות, כאשר מחקר עוקבה אחד מצביע על כך שתרופות הן גורם תורם ב-80% מהמבוגרים הסובלים מגניקומסטיה. 3.8 תרופות הקשורות לגינקומסטיה עם רמת העדויות הגבוהה ביותר כוללות חומרים בעלי פעילות אנטי-אנדרוגנית (פלוטמיד, ביקלוטמיד, פינסטריד, דוטאסטריד, ספירונולקטון) והורמונים המגבירים את רמות האסטרוגן (אסטרוגנים, קלומיפן ציטראט). לִרְאוֹת שולחן 3 לרשימה של תרופות שיכולות לגרום לגינקומסטיה. 2,3,6
בדיקה יסודית מומלצת בחולים המציגים גינקומסטיה, מכיוון שעשויות להיות מעורבות אטיולוגיות רב-פקטוריאליות. לכ-10% מהחולים עם גינקומסטיה עשויים להיות יותר מגורם סיבתי אחד, והטיפול הראשוני מכוון לטפל בגורם או הגורמים הבסיסיים, במידת האפשר. 6 כמו כן, מומלץ לערוך סדרה של בדיקות מעבדה (למשל, E 2 , טסטוסטרון, גונדוטרופין כוריוני אנושי, SHBG, הורמון מגרה בלוטת התריס, פרולקטין, LH, הורמון מגרה זקיקים, בדיקות תפקודי כבד וכליות) כחלק מההערכה לגינקומסטיה. 6
ניהול פרמקולוגי
במקרים פיזיולוגיים של גינקומסטיה, כגון עם יילודים ונערים בגיל ההתבגרות, מומלץ להמתין זהיר מכיוון שמקרים אלו חולפים לרוב מעצמם כאשר רמות ההורמונים מווסתות את עצמם. רוב המקרים של גינקומסטיה בגיל ההתבגרות חולפים תוך שנה עד שנתיים, אם כי עד 20% מהמקרים היא יכולה להימשך עד גיל 20 שנים. 3.6
ניהול ראשוני של גינקומסטיה מתמקד בזיהוי וניהול הגורם הפתולוגי הבסיסי. זה כולל הפסקת תרופות התורמות לגינקומסטיה, במידת האפשר, ומציאת חלופות מתאימות כאשר הדבר אפשרי. עם הפסקת הטיפול התרופתי הפוגע, עשוי להופיע שיפור תוך חודש. 3
אם מזוהה תירוטוקסיקוזיס (המאופיינת בסימפטומים הכוללים ירידה בלתי מוסברת במשקל וטכיקרדיה), ניתן להצביע על טיפול בתרופות כגון מתימאזול או פרופילטיאורציל או עם יוד רדיואקטיבי ו/או כריתת בלוטת התריס. בנוכחות גורמים אנדוקרינולוגיים כגון נבט אשכים, גידולי תאי ליידיג או סרטולי, נדרשת הסרה כירורגית. ייתכן שיהיה צורך בטיפול נוסף בכימותרפיה במקרה של גידולי תאי נבט באשכים. 9 המתנה ערנית מומלצת לאחר הפסקת תרופות או חומרים פוגעניים או לאחר טיפול באטיולוגיות פתולוגיות בסיסיות. 6
טיפול תרופתי עשוי להיחשב בחולים עם גינקומסטיה חמורה שהופיעה לאחרונה (פחות מ-6 חודשים), אלו עם גינקומסטיה מתמשכת לאחר הפסקת נטילת תרופות או חומרים פוגעים, וכאלה שלא זוהתה אצלם סיבה בסיסית. גינקומסטיה שנמשכת מעבר ל-6 חודשים לא צפויה להיסוג, בגלל נוכחות רקמה פיברוטית. במקרים כאלה מומלצת בדיקת שד כל 3 עד 6 חודשים כשהמטרה היא רגרסיה או התייצבות. 3
שלוש מחלקות פרמקולוגיות זמינות לטיפול בגינקומסטיה: אנדרוגנים (טסטוסטרון, דיהידרוטסטוסטרון, דנזול), מאפננים סלקטיביים של קולטני אסטרוגן (SERMs; למשל, טמוקסיפן, קלומיפן ציטראט, רלוקסיפן) ומעכבי ארומטאז (לטרוזולזול, אנסטרוזולזול). 6 תרופות אלו היו בשימוש מחוץ למותג בארצות הברית, אך התוצאות היו מעורבות, וככלל הן אינן מומלצות לטיפול כללי בגינקומסטיה.
אנדרוגנים: טיפול בטסטוסטרון עשוי להיחשב לגברים היפוגונאדליים עם מחסור מוכח בטסטוסטרון; עם זאת, זה לא מומלץ לכל החולים עם גינקומסטיה. יש להימנע מטיפול זה בגברים אאוגונדלים, שכן לטסטוסטרון יכולות להיות השפעות שליליות, כולל החמרה או גרימת גינקומסטיה באמצעות ארומטיזציה או זרז ההמרה של טסטוסטרון ל-E 2 . דיהידרוטסטוסטרון, אנדרוגן שאינו ניתן לארומטיזציה, זמין במדינות מסוימות מחוץ לארה'ב והיה בשימוש בחולים עם גינקומסטיה בגיל ההתבגרות. Danazol הוא אנדרוגן חלש ששימש לגינקומסטיה, אם כי בהצלחה מעורבת. 6
SERMs: ה-SERM הנחקר ביותר הוא טמוקסיפן, עם תגובה חלקית הצפויה לגינקומסטיה בגיל ההתבגרות. המינון המומלץ לטמוקסיפן הוא 10 מ'ג פעמיים ביום או 20 מ'ג ביום למשך 3 עד 6 חודשים. טמוקסיפן עשוי להיות מועיל במיוחד עבור חולים עם גינקומסטיה כואבת עקב הגדלה מהירה, למרות השפעתו הצנועה על הקטנת גודל החזה. 3.6 Clomiphene citrate, אסטרוגן חלש ואנטי-אסטרוגן בינוני, יצר תגובה חלקית במחקר עוקבה, עם שיעור תגובה של 64%. למרות ש-raloxifene שימש לטיפול בגינקומסטיה בגיל ההתבגרות, ישנן עדויות נוספות התומכות בטמוקסיפן לגינקומסטיה, והיעילות של raloxifen עדיין לא ברורה. 3.6 טמוקסיפן או טיפול בקרינה עשויים לשמש לטיפול בגינקומסטיה בחולי סרטן הערמונית המפתחים גינקומסטיה מטיפולים אנטי-אנדרוגניים. טיפולים אלו כוללים אנלוגים של הורמונים משחררי גונדוטרופין, גוסרלין, לאופרוליד, טריפטורילין, היסטרלין ודגרליקס. 7.10
מעכבי ארומטאז: יש תיאוריה שמעכבי ארומטאז כגון אנסטרוזול ולטרוזול מפחיתים את היחס בין אסטרוגן לאנדרוגן על ידי חסימת סינתזת אסטרוגן; עם זאת, הם בדרך כלל אינם מומלצים עקב מחסור בנתוני יעילות מניסויים קליניים. 3,6,7 בגברים עם גינקומסטיה אידיופטית ואקוטית של פחות מ-6 חודשים, טיפול שמרני עם טיפול תרופתי משמש בדרך כלל רק לטווח קצר, עד 6 חודשים. 3
ניהול לא תרופתי
גינקומסטיה שאינה חולפת באופן ספונטני או עם טיפול רפואי עלולה להימשך לשלב הפיברוטי לאחר 12 חודשים. בגיל ההתבגרות המאוחרת או בגיל מבוגר יותר, עשויה להיות התערבות כירורגית. 7 סוג והיקף הניתוח תלויים בחומרת הגדלת החזה ובכמות רקמת השומן הקיימת. 6 בנוסף, כאב, מצוקה פסיכולוגית ועיוות קוסמטי גורמים להחלטה לעבור התערבות כירורגית. 7
המיקוד של הליכים כירורגיים הוא הסרת רקמת בלוטות פיברוטית היפרטרופית ולייצר מחדש את צורת השד הגברי. הניתוח באופן היסטורי הוגבל לכריתת שד, כריתת שומן או שילוב של שני ההליכים. כריתת שד תת עורית חוסכת פטמות כוללת הסרה של רקמת בלוטות ומסייעת בשמירה על זרימת הדם ומניעת נסיגת הפטמה. נעשה שימוש בכריתת ליפטומיה בשאיבה לעיצוב השד. במקרים חמורים יותר, ניתן להשתמש בכריתת עור בשילוב עם טרנספוזיציה של קומפלקס הפטמה-אריולה. הפחתה מממופלסטיקה להסרת רקמת בלוטות פיברוטית נחשבת במקרים חמורים יותר. סיבוכים כירורגיים עשויים לכלול חוסר תחושה בפטמה והיצמדות של העטרה לשריר החזה. 3,6,7
תפקיד הרוקח
כאשר מטופל זכר מציג הגדלת חזה חריגה או תסמינים כגון כאב או רגישות, הערכה של גורמים פוטנציאליים לגינקומסטיה או גורמים אחרים מלבד גינקומסטיה חיונית לקביעת דרך הפעולה הטובה ביותר. רוקחים יכולים לברר לגבי תרופות או חומרים, כולל תרופות מרשם ו-OTC, תוספי מזון, תרופות אלטרנטיביות, מריחואנה או שימוש כרוני באלכוהול. קביעת קשר זמני עם תרופה חדשה עשויה להיות מועילה, שכן לאחר הפסקת התרופה הפוגענית, נסיגה של גניקומסטיה עשויה להיות מורגשת לאחר חודש. הכרת משך הזמן של גניקומסטיה מועילה גם בהערכת ההפיכות הפוטנציאלית שלה, מכיוון שנוכחות של הגדלת חזה מעבר ל-12 חודשים אינה סביר שתהיה הפיכה.
ההנהלה כוללת הפניה של המטופל לספק טיפול ראשוני לצורך הערכה יסודית. ההערכה עשויה לכלול בדיקת שד, בדיקות מעבדה רלוונטיות שיכולות לחשוף סיבות פוטנציאליות, הפסקת כל תרופות פוגעניות, וביקורי מעקב שלאחר מכן כדי לקבוע אם טיפול תרופתי (למשל, טסטוסטרון להיפוגונדיזם או טמוקסיפן לשיכוך כאבים הקשורים להגדלה מהירה יש צורך בהפניה כירורגית לגינקומסטיה קשה ומתמשכת.
הפניות
1. מילון אטימולוגיה מקוון. גינקומסטיה (נ.). www.etymonline.com/search?q=gynecomastia. Accessed April 1, 2024.
2. Sharp NE, Bleicher RJ. דַדָנוּת. אן שד מנתח. 2021;5:23.
3. סוורדלוף RS, Ng JCM. גינקומסטיה: אטיולוגיה, אבחון וטיפול [עודכן 6 בינואר 2023]. בתוך: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al, eds. אנדוטקסט [מרשתת]. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc; 2000-.
4. פנטמן IS. גורמי סיכון לסרטן שד אצל גברים. Am J Transl Res. 2023;15(12):6918-6925.
5. Önder Ö, Azizova A, Durhan G, et al. ממצאי הדמיה וסיווג של מחלות השד הנפוצות והבלתי שכיחות של גברים. Insights Imaging. 2020;11(1):27.
6. Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK, et al. הנחיות לתרגול קליני של EAA - הערכה וניהול של גינקומסטיה. אנדרולוגיה. 2019;7(6):778-793.
7. Baumann K. Gynecomastia-ניהול שמרני וכירורגי. טיפול בשד (באזל) . 2018;13(6):419-424.
8. Batteux B, Llopis B, Muller C, et al. התרופות שגורמות לרוב לגינקומסטיה: מחקר לאומי לא מקרי. תֶרַפּיָה . 2020;75(3):225-238.
9. Mohammadnia N, Simsek S, Stam F. Gynecomastia כסימפטום מציג של מחלת גרייבס בגבר בן 49. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2021;2021(1):20-0181.
10. אנלוגים להורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH) [עודכן ב-20 במרץ 2018]. ב: LiverTox: מידע קליני ומחקר על פגיעה בכבד הנגרמת על ידי תרופות [מרשתת]. Bethesda, MD: המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות; 2012-.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המופיע במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
