הנחיות מעודכנות לתזונה הורית בפגים
US פארם. 2024;49(8):HS2-HS10.
תקציר: רוב הפגים (מוגדרים כאלו שנולדו לפני גיל הריון של 37 שבועות) זקוקים לתזונה פרנטרלית בגלל חוסר בשלות במעיים או מחלה קריטית. ההנחיה לשנת 2023 של האגודה האמריקנית לתזונה פרנטרלית ואנטרלית (ASPEN) מציעה המלצות מעודכנות לתינוקות פגים, תוך התמקדות בתזמון התחלה, מינון מאקרו-נוטריינטים, בחירת אמולסיה להזרקת שומנים ומניעת תופעות לוואי. למרות שבשנים האחרונות פורמולציות של תזונה פרנטרלית ראו התקדמות המשפרים את הבטיחות, נותרה אי ודאות לגבי אופטימיזציה. רוקחים יכולים לשחק תפקיד קריטי ביישום קו המנחה של ASPEN בפרקטיקה הקלינית כדי לשפר את התוצאות ובו זמנית למזער את ההשפעות השליליות באוכלוסיית חולים פגיעה זו.
ארגון הבריאות העולמי מגדיר פג כתינוק שנולד בחיים לפני 37 שבועות להריון. פגים יכולים להיות מסווגים עוד כפגים בינוניים עד מאוחרים (גיל הריון 32-37 שבועות), פגים מאוד (גיל הריון 28-<32 שבועות), ופגים מאוד (גיל הריון <28 שבועות). 1 רוב הפגים זקוקים לתזונה פרנטרלית במהלך הימים או השבועות הראשונים לחייהם מסיבות שונות, כולל חוסר בשלות מעיים חולפת, התקדמות לא מספקת עם האכלה אנטרלית, הפרעות מעיים מולדות או מחלות קריטיות. 23 משך הטיפול בתזונה פרנטרלית מבוסס על ההתוויה לתזונה פרנטרלית וגיל ההיריון של התינוק.
לפי ה-CDC, לידה מוקדמת משפיעה על אחד מכל 10 תינוקות שנולדו בארצות הברית. 4 עבור פגים, תזונה פרנטרלית נחוצה לצמיחה מתמשכת ותזונה נכונה; עם זאת, נותרו שאלות כיצד להפחית את תופעות הלוואי הקשורות לשימוש בתכשירי תזונה פרנטרלית בחולים אלו. כדי לספק הנחיות נוספות, האגודה האמריקנית לתזונה פרנטרלית ואנטרלית (ASPEN) עדכנה את המלצותיה בשנת 2023 כדי לטפל בכמה מהנושאים הדחופים ביותר המשפיעים על אוכלוסיית חולים זו ( טבלה 1 ). 5
סקירת קווים מנחים
במהלך השנים האחרונות, התקדמויות רבות נעשו בתכשירי התזונה הפרנטרלית הזמינים. זה הגביר את הבטיחות של תזונה פרנטרלית עבור כל החולים, אך למרות שיפורים אלה, קיימים לא ידועים רבים לגבי השימוש בתכשירים אלו בפגים. בעדכון ההנחיות שלה לשנת 2023, ASPEN העריכה את הספרות וסיפקה המלצות לשימוש בתזונה פרנטרלית בפגים ללא אבחנה של מחלת כבד הקשורה לתזונה פרנטרלית וללא מחלה מולדת שתחייב ניתוח. 5 המלצות אלו עוסקות בשאלות קליניות מרכזיות בנוגע לשימוש בתזונה פרנטרלית בפגים, כולל העיתוי של התחלת תזונה פרנטרלית, כיצד יש לתת מינון מאקרו-נוטריינטים ומיקרו-נוטריינטים, ושיקולים בעת בחירת תחליב להזרקת שומנים. 5
12 השאלות הקליניות שהוצגו בהנחיית ASPEN הניבו 12 המלצות מתאימות שלצורך מאמר זה קובצו לחמישה תחומים: 1) התחלת תזונה פרנטרלית; 2) מינון חומצות אמינו; 3) בחירת ומינון תחליב להזרקת שומנים; 4) מניעת מחלות כבד הקשורות לתזונה פרנטרלית; ו-5) התערבויות אחרות לשיפור תוצאות הצמיחה. 5 מאמר זה יסכם כל אחד מחמשת התחומים הללו ואת ההמלצות הנלוות אליהם.
התחלת תזונה פרנטרלית
מחלוקת סביב הזמן הטוב ביותר להתחיל תזונה פרנטרלית בפגים ואיזה סוג של תמיסת תזונה פרנטרלית יש להשתמש בתחילה. בהתבסס על העדויות הקיימות המצומצמות, יש להתחיל בתזונה פרנטרלית לאחר קבלת גישה מתאימה לכלי הדם. במהלך 24 השעות הראשונות לאחר הלידה, ניתן להשתמש בפתרונות תזונה פרנטרלית סטנדרטיים להתחלה מהירה של תזונה פרנטרלית במהלך אותן שעות של היום שבהן משאבים או ערכי מעבדה לא יהיו זמינים כדי לספק פתרון מותאם אישית בזמן. לאחר 24 השעות הראשונות, יש להכין פתרונות תזונה פרנטרליים מותאמים אישית. למרות שלמינון אצווה יש את היתרונות שלו, כולל פחות שגיאות הזמנה בגלל הפשטות שלו, תזונה פרנטרלית ספציפית למטופל מציעה גם יתרונות רבים. פתרונות מותאמים אישית יוצרים גישה ספציפית למטופל הנותנת מענה לצרכים המטבוליים של כל תינוק. לטיפול ארוך טווח, ניתן לעקוב אחר גדילה והתפתחות ולהתאים תזונה פרנטרלית כדי להבטיח שהפג ימשיך לעקוב אחר עקומות גדילה מתאימות, ובכך להביא לתוצאות טובות יותר. 5
מינון חומצות אמינו
פגים המקבלים תזונה פרנטרלית דורשים כמויות נאותות וניסוחים נאותים של חומצות אמינו כדי לענות על צורכי החלבון שלהם. יש תיאוריה שהגדלת המינון היומי של חומצות אמינו עשויה לשפר את הצמיחה ואת התוצאות הנוירו-התפתחותיות; עם זאת, ראיות זמינות מצביעות על כך שיש גבול ליתרונות של מינון מוגבר של חומצות אמינו. 5
הן לתוצאות גדילה והן לתוצאות נוירו-התפתחותיות, מינון היעד המרבי המומלץ עבור חומצות אמינו הוא בין 3 גרם/ק'ג ליום ל-3.5 גרם/ק'ג ליום. בניתוח משולב של מחקרים קליניים שמדדו צמיחה ביחס למינון חומצות אמינו, לא היה הבדל משמעותי בתוצאות הגדילה, כולל מדדים כמו משקל מוחלט בגרמים, אורך לגיל ומשקל לגיל. 5 טווחי המינון של מספר מרכיבי תזונה פרנטרלית השתנו מאוד במחקרים שהעריכו תוצאות נוירו-התפתחותיות, מה שמקשה על הערכת הקשר בין מינון חומצות אמינו והתפתחות נוירו-עצבית. ההמלצה להתמקד במינון שבין 3 גרם/ק'ג ליום ל-3.5 גרם/ק'ג ליום אחראית לצרכי החלבון של התינוק תוך שמירה על זהירות לגבי הסיכונים הפוטנציאליים של מינונים גבוהים יותר, כגון סולם ביילי נמוך יותר של ציון התפתחות תינוקות ופעוטות ושיעור מוגבר אפשרי של שיתוק מוחין שנראה בחלק מההערכות הנוירו-התפתחותיות שנערכו במחקרים. 5
בחירת ומינון תחליב להזרקת ליפידים
העלייה באפשרויות התחליב להזרקת שומנים בשנים האחרונות העלתה שאלות לגבי השימוש בתכשירים החדשים הללו בפגים. באוכלוסיות אחרות, כולל מטופלים ילדים מבוגרים יותר, השימוש בתחליב שומנים מעורב ולא בתחליב שומני סויה בלבד נקשר לתוצאות טובות יותר, כולל קיצור משך השהייה בבית החולים. 6 עם זאת, תוצאות אלו טרם תורגם לאוכלוסיית הפגים. היתרונות הפוטנציאליים של שימוש באמולסיה מעורבת להזרקת שומנים נובעים מפרופיל הבטיחות המשופר האפשרי בהשוואה לתכשירים של שמן סויה, אשר נקשרו עם רגישות מוגברת לזיהום, דלקת לבלב ובעיות בריאות אחרות בחולים מבוגרים וילדים. 7 יש גם תיאוריה ששימוש באמולסיות מסוימות להזרקת שומנים יכול להוביל לשיפור בתוצאות הגדילה. תוצאות הניסויים המוגבלים הזמינים לא הניבו תשובה ברורה לגבי היתרונות של ניסוח שומנים ספציפי כלשהו; לכן, ASPEN לא הצליחה להמליץ באיזה מוצר להשתמש כדי לשפר את תוצאות הגדילה, להפחית מחלות כבד הקשורות לתזונה פרנטרלית ולהפחית את רמות הבילירובין הבלתי קשורות. 5
תכשיר התחליב הזרקת השומנים הטוב ביותר לשימוש הוא לא הוויכוח הקליני היחיד סביב מוצרים אלה; מינון גם עורר שאלות. בדומה לחומצות אמינו, יש תיאוריה שמינוני תחליב הזרקת שומנים גבוהים יותר יכולים להוביל לתוצאות גדילה משופרות אצל פגים הזקוקים לתזונה פרנטרלית. תשומת לב למינון נאות של אמולסיה להזרקת שומנים נחוצה בהערכת הצרכים התזונתיים של פגים, שכן מינון נכון של מוצרים אלה מונע התפתחות של מחסור בחומצות שומן חיוניות, מצב שמוביל לתוצאות גדילה לקויות ולהשפעות שליליות קליניות משמעותיות אחרות. כדי למנוע מחסור בחומצות שומן חיוניות, מומלץ מינון תחליב להזרקת שומנים של 3 גרם/ק'ג/יום לשמן סויה או מוצרים מרובי רכיבים. מינון למוצרי שמן דגים בלבד לא הוזכר בהנחיה. למרות שהעדויות המצומצמות הזמינות מצביעות על כך שלמינון התחלתי גבוה יותר עשוי להיות יתרון מוגבר לתוצאות הגדילה, לא קיימות עדויות חזקות למינון העולה על 3 גרם/ק'ג ליום. מינונים נמוכים יותר מגבירים את הסיכון למחסור בחומצות שומן חיוניות, ויש לנקוט תמיד בזהירות כמו גם ניטור קפדני כאשר נשקלת הפחתת מינון בפגים. 5
כל הפגים נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום - כולל אלח דם - בהתבסס על מערך של גורמים, כולל מחסומים פיזיים חלשים יותר (כלומר, מחסומי עור, דרכי נשימה וריריות מערכת העיכול) ותגובה מופחתת של תאית לפתוגנים. 8 לפגים שאינם מסוגלים לקבל תזונה אנטרלית יש סיכונים נוספים בגלל חוסר החשיפה שלהם לחלב אם, אשר הוכח כמעצב את המיקרוביום של התינוק ומספק הגנה נוספת לרירית העיכול. הסיכון המתועד לזיהומים מוגברים בשימוש באמולסיה להזרקת שומנים הוביל לשאלה האם יש להפחית את מינון השומנים כדי למנוע אלח דם בפגים. רק מחקר אחד זוהה שהשווה בין תחליבים להזרקת שומנים במינון נמוך ובמינון גבוה ביחס לאלח דם, והתוצאות לא הראו הבדל בין משטרי אלו. בגלל הסיכון למחסור בחומצות שומן חיוניות בשימוש במינונים נמוכים יותר של תחליבים להזרקת שומנים, כאמור לעיל, לא מומלץ להוריד מינון למטרת מניעת אלח דם. 5
תזונה פרנטרלית-מניעת מחלות כבד קשורות
שימוש ארוך טווח בתזונה פרנטרלית אינו חף מסיכון מוגבר. מחלת כבד הקשורה לתזונה פרנטרלית היא אחד ממספר סיבוכים שעלולים להתרחש כאשר לא ניתן להשתמש בתזונה אנטרלית לאורך תקופה ארוכה. במהלך הטיפול, תינוקות המקבלים תזונה פרנטרלית עלולים לפתח ירידה בזרימת המרה בכבד שאינה עולה בקנה אחד עם חסימה מכנית או סוג אחר של מחלת כבד. 9 כפי שצוין קודם לכן, שום הרכב תחליב להזרקת שומנים ספציפי לא נקשר לשיעורים מופחתים של מחלות כבד הקשורות לתזונה פרנטרלית. מינון מופחת של מאקרו-נוטריינטים כולל חומצות אמינו, דקסטרוז ותחליבים להזרקה שומנים נחשב כפתרון אפשרי לצורה זו של מחלת כבד. אין להפחית באופן שגרתי את מינוני התחליב הניתנים להזרקה של חומצות אמינו, דקסטרוז ושומנים כאשר פגים מקבלים תזונה פרנטרלית במטרה למנוע מחלות כבד הקשורות לתזונה פרנטרלית.
מעט מחקרים נערכו כדי להעריך קשר המבוסס על מינון בין מאקרו-נוטריינטים ומחלות כבד הקשורות לתזונה פרנטרלית. עד כה, אין מחקרים שסקרו את ההשפעות של מינון הדקסטרוז ביחס לשיעור מחלת כבד הקשורה לתזונה פרנטרלית. במחקרים המצומצמים על חומצות אמינו ותחליבים להזרקת שומנים, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין מינונים נמוכים למינונים גבוהים. בהתחשב בסיכונים של הורדת מינון של חומצות אמינו או תחליבים להזרקת שומנים בפגים, לא מומלץ להפחית את המינון של רכיבים מאקרו-נוטריינטים כלשהם רק למטרת מניעת מחלות כבד הקשורות לתזונה פרנטרלית. 5
התערבויות אחרות לשיפור תוצאות הצמיחה
בפגים, גדילה לקויה זמן קצר לאחר הלידה נקשרה להחמרה בתוצאות ארוכות טווח, כמו התפתחות נוירופית. 10 לכן, התערבויות לשיפור תוצאות הצמיחה באוכלוסיה זו נדונו ומבוקשות רבות. מיקרו-נוטריינטים ואלקטרוליטים כגון סידן, גלוטמין, מנגן ופוספט שולבו בתזונה פרנטרלית כדי להבטיח שפגים יקבלו את כל המרכיבים הדרושים להתפתחות תקינה, במיוחד לפיתוח עצמות, שכן פגים נמצאים בסיכון גבוה לאוסטאופניה של פגים. . למרות שהספרות אינה מספקת נתונים התומכים במינון ספציפי כלשהו לשיפור תוצאות הגדילה, ASPEN והאגודה האירופית לגסטרואנטרולוגיה ילדים, הפטולוגיה ותזונה כללו המלצות מינון עבור ויטמינים פרנטרליים ( טבלה 2 ) ויסודות קורט ( טבלה 3 ) בפגים. 11,12
מתן אינסולין הוצע גם לשיפור תוצאות הגדילה בפגים המקבלים תזונה פרנטרלית. פגים רבים המקבלים רק או בעיקר תזונה פרנטרלית זמן קצר לאחר הלידה חווים היפרגליקמיה. מחקר בודד שבדק את השימוש באינסולין לשמירה על רמת הגלוקוז בדם באוכלוסייה זו הוכיח ירידה אפשרית בהיקף הראש. לאור היעדר ראיות לתועלת וכן הסיכונים הקשורים להיפוגליקמיה, לרבות נזק מוחי ואשפוז ממושך, השימוש השגרתי באינסולין אינו מומלץ בפגים המאושפזים. 13
מַסְקָנָה
השימוש בתזונה פרנטרלית בפגים הפך בטוח יותר עם השנים, אך נותרו שאלות רבות כיצד לשפר את תוצאות הגדילה, למזער אירועים שליליים ולהבטיח התפתחות נוירופית תקינה. חקירות נוספות לגבי המינון האופטימלי של מאקרו-נוטריינטים וגם של מיקרו-נוטריאנטים לפיתוח גדילה והערכות של הסיכונים והיתרונות של תחליבים שונים להזרקת שומנים הם בין תחומי המחקר הרבים שיכולים לעזור להבטיח שימוש בטוח ויעיל בתזונה פרנטרלית בפגים. באמצעות ההנחיות הנוכחיות, רוקחים יכולים למלא תפקיד מפתח בשיפור התוצאות הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך בפגים הזקוקים לתזונה פרנטרלית, לא משנה משך הזמן.
הפניות
1. ארגון הבריאות העולמי. לידה מוקדמת. 10 במאי 2023. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. Accessed May 29, 2024.
2. Darmaun D, Lapillonne A, Simeoni U, et al; הוועדה לתזונה של האגודה הצרפתית לרפואת ילדים (CNSFP), והאגודה הצרפתית לניאונטולוגיה (SFN). תזונה פרנטרלית לפגים: סוגיות ואסטרטגיה. קשת פדיאטר . 2018;25(4):286-294.
3. המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול (NICE). תזונה פרנטרלית בילודים. הנחיה של NICE. לונדון, אנגליה: נייס; 2020.
4. CDC. לידה מוקדמת. 15 במאי 2024. www.cdc.gov/maternal-infant-health/preterm-birth/index.html. Accessed May 19, 2024.
5. Robinson DT, Calkins KL, Chen Y, et al. הנחיות לתזונה פרנטרלית בפגים: האגודה האמריקנית לתזונה פרנטרלית ואנטרלית. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2023;47(7):830-858.
6. Haines KL, Ohnuma T, Hornik CD, et al. שנה לתחליב שומנים מעורב מתחליב שומנים על בסיס שמן סויה בחולים ילדים. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2332389.
7. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP, et al. סקירה שיטתית של תופעות לוואי קליניות שדווחו לאחר מתן תחליב שומנים חריף תוך ורידי. קלינ טוקסיקול (פילה) . 2016;54(5):365-404.
8. Collins A, Weitkamp JH, Wynn JL. מדוע פגים נמצאים בסיכון מוגבר לזיהום? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2018;103(4):f391-f394.
9. Israelite JC. מחלת כבד הקשורה לתזונה פרנטרלית בילדים. J Infusion Nurs. 2017;40(1):51-54.
10. Ruys CA, van de Lagemaat M, Rotteveel J, et al. שיפור תוצאות בריאות ארוכות טווח של פגים: כיצד ליישם את הממצאים של מחקרי התערבות תזונתיים בפרקטיקה הקלינית היומיומית. Eur J Pediatr. 2021;180(6):1665-1673.
11. Vanek VW, Borum P, Buchman A, et al. צַפצָפָה רַעֲדָנִית. נייר עמדה: המלצות לשינויים במוצרי מולטי ויטמין פרנטרליים ורכיבים מרובי-קורט זמינים מסחרית. Nutr Clin Practic. 2012;27(4):440-491.
12. Domellöf M, Szitanyi P, Simchowitz V, et al; קבוצת עבודה של ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN בנושא תזונה פרנטרלית לילדים. הנחיות ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN בנושא תזונה פרנטרלית לילדים: ברזל ומינרלים קורט. קלין נוטר. 2018;37(6 Pt B):2354-2359.
13. Giouleka S, Gkiouleka M, Tsakiridis I, et al. אבחון וניהול של היפוגליקמיה ביילוד: סקירה מקיפה של הנחיות. ילדים (באזל) . 2023;10(7):1220.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המסופק במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
