תפקיד הרוקחים בניהול יתר לחץ דם ריאתי
US פארם . 2023;48(2):HS-2-HS-5.
תַקצִיר: יתר לחץ דם ריאתי הוא מחלה פרוגרסיבית נדירה ומסכנת חיים של הריאות המאופיינת בהתנגדות מוגברת של כלי הדם הריאתיים והיצרות של כלי הדם בתוך כלי הדם הריאתיים. חולים עם יתר לחץ דם ריאתי מציגים לעתים קרובות תסמינים לא ספציפיים כגון עייפות, קוצר נשימה במאמץ, בצקת בקצוות התחתונות וסינקופה. יתר לחץ דם ריאתי יכול להיות מסווג לחמש קטגוריות רחבות המסייעות לכוון תוכניות טיפול. הטיפולים הנוכחיים מכוונים בעיקר להפחתת פגיעה תפקודית ולטפל במצבים הבסיסיים. על הרוקחים להישאר מעודכנים לגבי הטיפולים והגישות הטיפוליות העדכניות ביותר כדי לתרום לניהול מיטבי של חולים עם יתר לחץ דם ריאתי.
יתר לחץ דם ריאתי (PH) הוא מחלה מתקדמת נדירה ומסכנת חיים של הריאות המאופיינת בהתנגדות מוגברת של כלי דם ריאתיים והיצרות של כלי הדם בתוך כלי הדם הריאתיים. 1 דווח על 10.6 מקרים לכל מיליון מבוגרים בארצות הברית. 2 PH יכול להשפיע על כל קבוצות הגיל (כולל ילדים), גזעים ומינים. שכיחות PH עולה עם הגיל. זה שכיח יותר אצל נשים, חולות שחורות שאינן היספנים, ואלו מעל גיל 75. 3
PH מוגדר על ידי לחץ עורקי ריאתי ממוצע (mPAP) >20 מ'מ כספית במנוחה כפי שהוערך על ידי צנתור לב ימני. 4.5 עדויות הראו שה-mPAP הרגיל הוא בין 14 +/- 3 מ'מ כספית ל-20 מ'מ כספית. 6 הגדרה זו השתנתה לאחרונה מאיטרציות קו מנחה קודמות, שהגדירו PH כ-mPAP ≥25 mmHg במנוחה. שינוי זה התרחש מכיוון שהראיות מצביעות על כך שחולים עם mPAP של 21 מ'מ כספית עד 24 ממ'כ נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה ולאשפוזים. 4,5,7,8
סימנים ותסמינים של PH הם בדרך כלל עדינים ולא ספציפיים, והם מחמירים בהדרגה עם הזמן. 8 בבדיקה, הספקים עשויים לשמוע צליל לב שני חזק עם הופעת המחלה. אם מציינים צליל לב שלישי בצד ימין, אוושה של רגורגיטציה תלת-צדדית, התרחבות ורידי צווארית מוגברת או התנפחות של חדר ימין, ייתכן שלמטופל יש PH מתקדם יותר. 9 בהתייחס לתסמינים, חולים לרוב מתלוננים תחילה על קוצר נשימה ולאחר מכן על עייפות, סינקופה, דפיקות לב, אנגינה ועלייה במשקל. כתוצאה מההצגה העדינה של PH, האבחון מתעכב לעתים קרובות עד שהתסמינים מתדרדרים. 9.10 לפיכך, בדיקות תפקוד ריאתי, אקו לב והערכה לאיסכמיה בשריר הלב מומלצות כדי לסייע באישור האבחנה של PH. 11.12
בעוד שרוב המקרים של PH הם אידיופטיים, PH קשור למגוון מצבים קליניים. 4 PH מסווג לחמש הקטגוריות הבאות בהתבסס על אטיולוגיה: 1) יתר לחץ דם ריאתי עורקי (PAH); 2) PH הקשור למחלת לב שמאל; 3) PH הקשור למחלות ריאה ו/או היפוקסיה; 4) PH הקשור לחסימת עורק ריאתי כרונית; ו-5) PH עם מנגנונים לא ברורים ו/או רב גורמים. 4 הסיווג של ה-PH, חומרת הסימפטומים ו/או האטיולוגיה הבסיסית יכולים לעזור לקבוע את תוכנית הטיפול המתאימה. הטיפולים הנוכחיים מכוונים בעיקר להפחתת פגיעה תפקודית וסיכון לתמותה על ידי הגדלת יכולת הפעילות הגופנית, שיפור איכות החיים ושמירה על תפקוד החדר הימני. 13 מטרת מאמר זה היא לספק לרוקחים סקירה קצרה של המלצות הטיפול העדכניות ביותר מבוססות קווים מנחים וגישות טיפוליות ב-PH.
יַחַס
מאחר שאין תרופה ל-PH, התרופות והנהלים הנוכחיים מנסים להאט את התקדמות המחלה ולשפר את איכות החיים של החולה. נכון לעכשיו, ישנם שלושה שיעורי תרופות עיקריים לניהול PH. כל מחלקה מכוונת למסלול פתופיזיולוגי נפרד אך פועלת בעיקר על ידי גרימת ו/או מיקוד להרחבת כלי דם בעורק הריאתי. לדוגמה, אנטגוניסטים לקולטני אנדותלין (אמבריזנטן, בוסנטן ומציטנטן) פועלים על ידי אנטגוניסט של מערכת האנדותלין, מה שמוביל לירידה ברמות של אנדותלין-1 של ה-vasoconstrictor בחולי PH. 14 לחלופין, מעכבי פוספודיאסטראז-5 (PDE-5) (סילדנפיל, טאדלפיל, ורדנפיל) וממריצים של גואנילט ציקלאז (ריוציגואט) פועלים על ידי מניעת הפירוק של גואנוזין מונופוספט מחזורי (cGMP). cGMP גורם להרחבת כלי דם דרך מסלול תחמוצת החנקן/cGMP, ו-PDE-5 אחראי לפירוק cGMP. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה הסוג השלישי של תרופות הוא אנלוגים לפרוסטציקלין (beraprost, epoprostenol, iloprost, treprostinil) ואגוניסטים לקולטן פרוסטציקלין (selexipag), הפועלים על ידי שיפור פרוסטציקלין. 16 פרוסטציקלין הוא מרחיב כלי דם חזק, וחוסר ויסות של חילוף החומרים של סינתזת פרוסטציקלין זוהה בחולי PH. טיפולים תומכים נוספים שיש לשקול עבור חולי PH כוללים תוספת חמצן, משתנים, דיגוקסין, פעילות גופנית ונוגדי קרישה.
קבוצה 1: יתר לחץ דם ריאתי עורקי
PAH, תת-סוג של PH, יכול להיות מסווג עוד יותר כאידיופטי, תורשתי או כתוצאה מתרופות/רעלנים ומזוהים עם מצבים ידועים הגורמים לנגעים בעורקי הריאה הקטנים (למשל, זיהום ב-HIV, יתר לחץ דם פורטלי). 4 ארגון הבריאות העולמי (WHO) מחלק את ה-PAH לדרגות תפקודיות המציינות את חומרת המחלה ( שולחן 1 ). 17
ההנחיות העדכניות ממליצות שהבחירה בטיפול ספציפי ל-PAH תתבסס על שיעורי תפקוד של WHO. 4 חומרים ספציפיים ל-PAH כוללים אגוניסטים למסלול פרוסטציקלין, אנטגוניסטים לקולטן אנדותלין, משפרי תחמוצת חנקן-cGMP, או, לעתים רחוקות, חוסמי תעלות סידן ( שולחן 2 ). 4 ניתן לשקול טיפול בחוסמי תעלות סידן בחולים עם PAH אידיופטי, PAH תורשתי ו-PAH המושרה על ידי תרופות/רעלנים, שיש להם מבחן אקוטי כלי דם חיובי. 4 הספרות העדכנית אינה ממליצה על סוכנים ספציפיים על פני אחרים כאשר ישנן מספר אפשרויות למונותרפיה. 4 טיפול משולב יכול לשאת פרופיל תגובות לוואי אינטנסיבי יותר, שאולי חולים לא ירצו לסבול, ושימוש במספר תרופות יכול להוות נטל כלכלי. בנוסף, גורמים ספציפיים למטופל מנחים החלטות קליניות, בין אם מדובר בהעדפת מטופל, תגובות שליליות, עלות או כיסוי ביטוחי. 4 לאחר התחלת הטיפול, על המטופלים לעקוב עם הספקים במהלך 6 השבועות הראשונים וכל 3 חודשים לאחר מכן. למרות התקדמות הטיפול, שיעור ההישרדות ל-5 שנים לאחר אבחון PAH דווח על 43.8%. 18
קבוצה 2: יתר לחץ דם ריאתי משני למחלת לב שמאל
קבוצה 2 PH היא הצורה הנפוצה ביותר של PH, המייצגת 65% עד 80% מכלל המקרים. 4,19,20 קבוצה 2 PH מאופיינת במחלת לב שמאל הנפוצה כתוצאה מאי ספיקת לב (HF), כולל HF עם מקטע פליטה מופחת, HF עם מקטע פליטה בינוני, HF עם מקטע פליטה משומר ו-HF הנגרם על ידי מחלת מסתמים בצד שמאל. עשרים ככזה, הטיפול בקבוצת PH 2 מתמקד בטיפול במחלות לב וכלי דם הגורמות ל-PH וייעול טיפולי HF נוכחיים כדי לשמור על תפקוד החדר הימני. 4.21 טיפולים ספציפיים ל-PAH אינם מומלצים עם Group 2 PH עקב עדויות תומכות מוגבלות לתועלת קלינית ולסיכון מוגבר לתמותה. 22.23 הפנייה למרפאות מיוחדות לטיפול על בסיס פרטני היא אידיאלית עבור ניהול PH של קבוצה 2. 22
קבוצה 3: יתר לחץ דם ריאתי משני למחלת ריאות
חולי PH עם מחלת ריאות חסימתית כרונית, אמפיזמה, מחלת ריאות אינטרסטיציאלית (ILD), פיברוזיס ריאתי משולבת ואמפיזמה, או תסמונות היפותונטילציה מסווגים כבעלי PH Group 3. 4 מטרת הטיפול בחולים בתת-קבוצת PH זו היא לייעל את הטיפול במחלת הריאה הבסיסית. עבור רוב החולים המסווגים כבעלי PH Group 3, טיפול ספציפי ל-PAH אינו מומלץ מכיוון שקיימות ראיות סותרות עקב תוצאות משתנות ופוטנציאל להשפעות המודינמיות מזיקות. 4 טרפרוסטיניל בשאיפה, אנלוגי פרוסטציקלין, אושר במאי 2022 על ידי ה-FDA לטיפול ב-PAH (WHO Group 1) ו-PH הקשורים ל-ILD (PH-ILD; WHO Group 3) כדי לשפר את יכולת הפעילות הגופנית. זהו הסוכן הראשון והיחיד המאושר על ידי ה-FDA לשימוש ב-PAH ו-PH-ILD. אישור ה-FDA נתמך בנתונים ממחקרי BREEZE ו- INCREASE, שהדגימו שיפור ביכולת הפעילות הגופנית ובאיכות החיים בחולים בתת-קבוצות PH אלו. 24.25 אוורור חמצן או לא פולשני, ייעוץ לגמילה מעישון ופעילות גופנית צריכים להיחשב כטיפולים משלימים. 4
קבוצה 4: חסימת עורק ריאתי
PH עקב חסימת עורק ריאתי, הידוע גם בשם יתר לחץ דם ריאתי תרומבואמבולי כרוני (CTEPH), הוא סיבוך של תסחיף ריאתי חריף. 4,26,27 אפשרות הטיפול העיקרית עבור חולים אלה היא לעבור כריתה ריאתית (PEA) כדי להסיר את החסימה. 4.28 לפני ה-PEA, חולים עשויים לקבל אנטגוניסט לקולטן אנדותלין או מעכב PDE-5. 29.30 לאחר שעברו PEA, חולים חייבים להתחיל טיפול מניעתי בחסימה חוזרת עם הפרין ואחריו נוגד קרישה פומי (וורפרין או נוגד קרישה פומי בעל פעולה ישירה) ללא הגבלת זמן כדי למנוע תרומבואמבוליזם נוסף. 29 כ-40% מהמטופלים שנרשמו לרישום CTEPH נחשבו בלתי ניתנים והומלץ על טיפול תרופתי. 31
הטיפול היחיד המאושר על ידי ה-FDA לחולים שנחשבים בלתי ניתנים לניתוח הוא התרופה riociguat. 32 Riociguat הוא ממריץ גואנילט ציקלאז מסיס הפועל על ידי קידום מסלול תחמוצת החנקן. 32 Riociguat מגביר תחמוצת החנקן, מעלה את רמות cGMP וכתוצאה מכך הרחבת כלי הדם. יש להתחיל עם ריוציגואט במינון 1 מ'ג דרך הפה שלוש פעמים ביום. 33 ניתן להתחיל את המינון במחצית מהמינון המומלץ (0.5 מ'ג) אם קיים סיכון ליתר לחץ דם. 33 טיטרציה ב-0.5 מ'ג יכולה להתרחש בתקופות של שבועיים עד שמגיעים למינון מקסימלי של 2.5 מ'ג שלוש פעמים ביום. 33 שיקול חשוב אחד בעת שימוש בתרופה זו הוא אזהרת הקופסה השחורה לחולים בהריון, מכיוון שהיא עלולה להוביל לרעילות עוברית. 33
קבוצה 5: סיבות לא ברורות או רב גורמים
מטופלים עם PH עקב סיבות לא ברורות או רב גורמים יכולים להיות אתגר לטיפול עקב הבנה לקויה של המתאם בין PH להפרעה. לכן, המלצות הטיפול משתנות, ויש צורך במחקר נוסף כדי לזהות מתאם בין הפרעות אלו לבין PH כדי להמליץ חזקות על שימוש בחומרים ספציפיים ל-PH. כאשר מטפלים בהפרעות אלו, מומלץ לטפל במצב תוך בחינת הטיפול ב-PH הקשור אליו. 4 ישנן כמה הפרעות ראויות לציון, כגון לוקמיה מיאלוגנית כרונית, סרקואידוזיס, היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס ריאתי ומחלת גושה, עם טיפולים ספציפיים המועילים גם ל-PH. 4,34-36 עם זאת, רוב הנתונים התומכים בשימוש בתרופות אלו מבוססים על מחקרים קטנים ופחות ספציפיים באופיים, ולכן מומלץ להיזהר בשימוש בהם כדי להמליץ על טיפול.
תפקיד הרוקח
טיפול מיטבי בחולים עם PH צריך להינתן על ידי צוות קליני שיתופי ובינתחומי. בגלל המורכבות והמורכבויות של טיפול תרופתי PH, רוקחים יכולים למלא תפקיד מפתח. לפני הבחירה, רוקחים יכולים להבטיח שלמטופל תהיה גישה לתרופה מכיוון שרוב תרופות ה-PH הן יקרות. לחלק מהטיפולים התרופתיים שאושרו ב-PH יש שיטות ניהול או אסטרטגיות מינון ספציפיות. רוקחים יכולים לפתח ערכות הזמנת תרופות סטנדרטיות המורידות את הסיכוי לטעות תרופתית. לאחר בחירה והתחלת טיפול תרופתי, תרופות הניתנות במקביל צריכות להיבדק על ידי הרוקחים לגבי כל אינטראקציה תרופתית אפשרית. רוקחים יכולים לספק דרכים למתן או להימנע מאינטראקציות. לבסוף, הרוקחים חייבים להישאר מעודכנים בכל הניואנסים של משטרים מורכבים אלה. שמירה על עדכניות יכולה לצייד טוב יותר את הרוקחים לספק חינוך תרופתי לעובדי שירותי הבריאות, לחולים ולמטפלים.
סיכום
PH היא הפרעה חמורה של כלי הדם הריאתי, בדרך כלל משנית למגוון מצבים לבביים וריאותיים. האבחון מאתגר ומתעכב מכיוון שמטופלים מופיעים בדרך כלל עם תסמינים לא ספציפיים. ניתן להשתמש במונותרפיה או טיפול תרופתי משולב המכוון למסלולים מרובים כדי לשפר את התוצאות עבור חולים עם PH. עם זאת, אם אינו מטופל, PH יכול להתקדם ל-HF ימני ובסופו של דבר למוות. PH מנוהל בצורה הטובה ביותר על ידי צוות בין-מקצועי הכולל רוקחים כדי לשפר טוב יותר שימוש מתאים ובטוח בתרופות.
הפניות
1. Badesch DB, Raskob GE, Elliot CG, et al. יתר לחץ דם ריאתי עורקי: מאפיינים בסיסיים מ-REVEAL Registry. חזה. 2010;137(2):376-387.
2. D'Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. הישרדות בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי ראשוני. תוצאות מרשם נקודת מבט לאומי. אן מתמחה מד . 1991;115(5):343-349.
3. George MG, Schieb L, Ayala C, et al. מעקב אחר יתר לחץ דם ריאתי: ארצות הברית, 2001 עד 2010. חזה. 2014;146(2):476-495.
4. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS הנחיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם ריאתי. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731.
5. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. הגדרות המודינמיות וסיווג קליני מעודכן של יתר לחץ דם ריאתי. Eur Respir J . 2019;53(1):1801913.
6. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. לחץ עורקי ריאתי במהלך מנוחה ופעילות גופנית בנבדקים בריאים: סקירה שיטתית. Eur Respir J. 2009;34(4):888-894.
7. Simonneau G, Hoeper MM. ההגדרה המתוקנת של יתר לחץ דם ריאתי: בחינת ההשפעה על ניהול המטופל. Eur Heart J Suppl. 2019;21(Suppl K):K4-K8.
8. Maron BA, Hess E, Maddox TM, et al. קשר של יתר לחץ דם ריאתי גבולי עם תמותה ואשפוז בקבוצת חולים גדולה: תובנות מהתוכנית להערכה קלינית, דיווח ומעקב לענייני ותיקים. מחזור . 2016;133(13):1240-1248.
9. Braganza M, Shaw J, Solverson K, et al. הערכה פרוספקטיבית של דיוק האבחון של הבדיקה הגופנית ליתר לחץ דם ריאתי. חזה . 2019;155(5):982-990.
10. בראון LM, Chen H, Halpern S, et al. עיכוב בזיהוי יתר לחץ דם ריאתי עורקי: גורמים שזוהו מתוך רישום REVEAL. חזה. 2011;140(1):19-26.
11. Ruopp NF, Cockrill BA. אבחון וטיפול ביתר לחץ דם ריאתי: סקירה [תיקון שפורסם מופיע ב אֲנָשִׁים. 2022;328(9):892]. אֲנָשִׁים . 2022;327(14):1379-1391.
12. Frost A, Badesch D, Gibbs JSR, et al. אבחון של יתר לחץ דם ריאתי. Eur Respir J . 2019;53(1):1801904.
13. McLaughlin VV, Gaine SP, Howard LS, et al. מטרות הטיפול של יתר לחץ דם ריאתי. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D73-D81.
14. Correale M, Ferrareti A, Monaco I, et al. אנטגוניסטים לקולטני אנדותלין בניהול יתר לחץ דם ריאתי: היכן אנו עומדים? Vasc Health Risk Management. 2018;14:253-264.
15. Unegbu C, Noje C, Coulson JD, et al. טיפול ביתר לחץ דם ריאתי וסקירה שיטתית של יעילות ובטיחות של מעכבי PDE-5. רפואת ילדים . 2017;139(3):e20161450.
16. Lang IM, Gaine SP. התקדמות אחרונה בהתמקדות במסלול הפרוסטציקלין ביתר לחץ דם ריאתי [תיקון שפורסם מופיע ב Eur Respir Rev . 2016 Mar;25(139):99] [תיקון שפורסם מופיע ב Eur Respir Rev . 2017 ינואר 3;26(143):155067]. Eur Respir Rev. 2015;24(138):630-641.
17. Highland KB, Crawford R, Classi P, et al. פיתוח הדיווח העצמי של יתר לחץ דם ריאתי: גרסת מטופל המותאמת ממדד הסיווג הפונקציונלי של ארגון הבריאות העולמי. תוצאות איכות חיים בריאות . 2021;19(1):202.
18. Farber HW, Miller DP, Poms AD, et al. תוצאות של חמש שנים של חולים שנרשמו לרישום REVEAL. חזה. 2015;148(4):1043-1054.
19. וייטמן ט, וייס ג, פרקש ר, ואח'. יתר לחץ דם ריאתי עם מחלת לב שמאל: שכיחות, שינויים זמניים באטיולוגיות ובתוצאות. Am J Med . 2017;130(11):1272-1279.
20. קלארק CB, Horn EM. קבוצה 2 יתר לחץ דם ריאתי: יתר לחץ דם ורידי ריאתי: אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה. קרדיול קלינ. 2016;34(3):401-411.
21. Al-Omary MS, Sugito S, Boyle AJ, et al. יתר לחץ דם ריאתי כתוצאה ממחלת לב שמאל: אבחון, פתופיזיולוגיה וטיפול. לַחַץ יֶתֶר. 2020;75(6):1397-1408.
22. Desai A, Desouza SA. טיפול ביתר לחץ דם ריאתי עם מחלת לב שמאל: סקירה תמציתית. Vasc Health Risk Management . 2017;13:415-420.
23. Vachiéry JL, Tedford RJ, Rosenkranz S, et al. יתר לחץ דם ריאתי כתוצאה ממחלת לב שמאלית. Eur Respir J. 2019;53(1):1801897.
24. Spikes LA, Bajwa AA, Burger CD, et al. BREEZE: מחקר קליני פתוח להערכת הבטיחות והסבילות של אבקת שאיפת טרפרוסטיניל כ-Tyvaso DPI™ בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי. פולם סירק . 2022;12(2):e12063.
25. נתן SD, Tapson VF, Elwing J, et al. היעילות של טרפרוסטיניל בשאיפה על אירועי התקדמות מחלה מרובים בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי עקב מחלת ריאות פרנכימאלית בניסוי INCREASE. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(2):198-207.
26. Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D, et al. הצהרת ERS על יתר לחץ דם ריאתי כרוני טרומבואמבולי. Eur Respir J . 2021;57(6):2002828.
27. Kim NH, Delcroix M, Jais X, et al. יתר לחץ דם ריאתי כרוני טרומבואמבולי. Eur Respir J. 2019;53(1):1801915.
|28. Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. שיטות טיפול התערבותיות וכירורגיות ביתר לחץ דם ריאתי. J Am Coll Cardiol. 2009;54(1 תוספת):S67-S77.
29. Mayer E. טיפול כירורגי ואחרי ניתוח של יתר לחץ דם ריאתי תרומבואמבולי כרוני. Eur Respir Rev. 2010;19(115):64-67.|
30. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, et al. תוצאות משופרות ביתר לחץ דם ריאתי כרוני טרומבואמבולי מטופלים רפואית וכירורגית. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(10):1122-1127.
31. Logue R, Safdar Z. ניהול רפואי של יתר לחץ דם ריאתי תרומבואמבולי כרוני. המתודיסט Debakey Cardiovasc J. 2021;17(2):e29-e33.
32. Khaybullina D, Patel A, Zerilli T. Riociguat (adempas): סוכן חדש לטיפול ביתר לחץ דם עורקי ריאתי ויתר לחץ דם ריאתי תרומבואמבולי כרוני. P T. 2014;39(11):749-758.
33. Adempas (riociguat) [הוספת חבילה]. Whippany, ניו ג'רזי: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.; 2017.
|34. אדיר Y, Humbert M. יתר לחץ דם ריאתי בחולים עם הפרעות מיאלופרוליפרטיביות כרוניות. Eur Respir J . 2010;35(6):1396-1406.
35. Baughman RP, Shlobin OA, Gupta R, et al. Riociguat ליתר לחץ דם ריאתי הקשור לסרקואידוזיס: תוצאות של ניסוי כפול סמיות בן שנה, מבוקר פלצבו. חזה. 2022;161(2):448-457.
36. Le Pavec J, Lorillon G, Jaïs X, et al. יתר לחץ דם ריאתי הקשור להיסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס ריאתי: מאפיינים קליניים והשפעה של טיפולים ביתר לחץ דם ריאתי. חזה. 2012;142(5):1150-1157.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המופיע במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
