אסטרטגיות להצלחה כירורגית בחולי סוכרת
US פארם. 2024;49(11):HS1-HS10.
תקציר: ניהול יעיל של חולי סוכרת שעוברים ניתוח חיוני למזעור סיבוכים ולשיפור התוצאות. רוקחים קליניים ממלאים תפקיד מפתח בניהול השליטה הגליקמית במהלך הניתוח והתמודדות עם האתגרים שמציבה היפרגליקמיה הנגרמת על ידי מתח. אסטרטגיות לייעול ניהול התרופות כוללות הערכות טרום ניתוחיות, טיפול באינסולין וניטור קפדני של תרופות לסוכרת דרך הפה. הערכות מקיפות לפני הניתוח וטיפול מובנה לאחר הניתוח הם חיוניים, המדגישים את הערך של הרחבת היוזמות בהובלת הרוקחים בניהול ניתוחי סוכרת.
סוכרת היא גורם סיכון עצמאי לתוצאות גרועות לאחר הניתוח. ניהול יעיל של חולי סוכרת העוברים ניתוח חיוני למזעור סיבוכים ולשיפור התוצאות. רוקחים קליניים ממלאים תפקיד חיוני בניהול השליטה הגליקמית במהלך הניתוח ובטיפול באתגרים הנובעים מהיפרגליקמיה הנגרמת על ידי מתח.
לחץ כירורגי
כאשר הגוף חווה מתח, בין אם פיזי (ניתוח, טראומה) או פסיכולוגי (חרדה, פחד), קורטיזול וקטכולאמינים משתחררים. זה מוביל להפחתה בהפרשת האינסולין ולעלייה בשחרור הגלוקגון, מגרה את הכבד לפרק גליקוגן מאוחסן לגלוקוז (גליקוגנוליזה) ולסנתז מולקולות גלוקוז חדשות ממקורות שאינם פחמימות כגון חומצות אמינו (גלוקונוגנזה). 1.2 תהליך זה מגביר את רמות הגלוקוז במחזור, ומספק אנרגיה מיידית לתאים תחת לחץ. בנוסף, קורטיזול מגביר את ייצור הגלוקוז בכבד, אשר בתורו מעלה את רמות הגלוקוז בדם (BG) (BGL). לִרְאוֹת איור 1 (זמין ב-www.uspharmacist.com) עבור סכימה. התפתחות היפרגליקמיה מעוררת את הייצור של מיני חמצן תגובתיים ומעלה ציטוקינים דלקתיים, מה שמפחית עוד יותר את הרגישות לאינסולין ומגביר את הפרשת הגלוקגון והורמון הגדילה.
התגובה הנגדית של הגוף מתעצמת עם חומרת הניתוח וסוג ההרדמה בה נעשה שימוש. גורמים כגון האתר האנטומי, פולשנות ההליך וניהול נוזלים תוך ניתוחיים תורמים לעלייה ב-BGL ולמשך היפרגליקמיה הנגרמת על ידי מתח. 1.2 ניתוח המערב את החזה והבטן גורם להיפרגליקמיה משמעותית וממושכת יותר מאשר ניתוח המערב את פני הגוף (למשל ביופסיה, הסרת נגעים בעור). לחולים שעוברים ניתוח לפרוסקופי יש שכיחות נמוכה יותר של תנגודת לאינסולין והיפרגליקמיה בהשוואה לאלו שעוברים ניתוח פתוח. בחירת ההרדמה משפיעה גם על התגובה ההיפרגליקמית, כאשר הרדמה כללית מובילה לרוב להיפרגליקמיה ולרמות גבוהות יותר של קטכולאמינים, קורטיזול וגלוקגון בהשוואה להרדמה אזורית, מקומית או אפידורלית. 1.2
סוכרת היא גורם סיכון עצמאי לתוצאות גרועות לאחר הניתוח. בניתוחי לב, שיעור התמותה של חולי סוכרת דווח גבוה פי שניים מזה של אלה ללא סוכרת. 3 בנוסף, היפרגליקמיה פרי ניתוחית נקשרה עם סיכונים מוגברים לאירועים איסכמיים, הפרעות קצב, שבץ מוחי, פגיעה חריפה בכליות וזיהומים באתר הניתוח. 3 במחקר של מעל 7,000 חולי ניתוח מעורב, לאלו עם סוכרת היו סיכויי תמותה גבוהים יותר באופן משמעותי ב-6 חודשים לאחר הניתוח בהשוואה לאלו ללא סוכרת (9% לעומת 6%, פ = .014). 4 מטופלים עם סוכרת התמודדו גם עם שיעורים גבוהים יותר סטטיסטית של סיבוכים עיקריים, אשפוז בטיפול נמרץ ואוורור מכני. 4 כל עלייה של 1% בהמוגלובין A1C (HbA 1C ) היה קשור לשיעורים גבוהים יותר של סיבוכים ולאשפוזים ארוכים יותר. 4 יתרה מכך, במחקר שנערך לאחרונה, לחולים עם סוכרת היו פחות ימים בביתם בחיים לאחר ניתוח לא לבבי גדול, מה שמצביע על שיעורי תמותה ואשפוזים חוזרים גבוהים יותר. 5 ממצאים אלו מדגישים את הצורך בניהול ניתוחי ממוקד ובקרה גליקמית טרום ניתוחית כדי לשפר את תוצאות המטופל ולהפחית את הנטל הכולל של שירותי הבריאות.
הערכה טרום ניתוחית
היסטוריה רפואית: ההערכה הטרום-ניתוחית של חולי סוכרת דורשת הערכה מקיפה, הכוללת היסטוריה יסודית ובדיקה גופנית. תחומי המיקוד העיקריים כוללים את סוג ומשך הסוכרת, בקרת BG ונוכחות של נזק לאיברי הקצה. 6 בדיקות דם לפני ניתוח צריכות להעריך את בקרת BG באמצעות מדידות של HbA 1C (אם לא נבדק ב-3 החודשים האחרונים) ו-BGL נוכחי כדי להעריך את הסיכון להיפרגליקמיה או היפוגליקמיה פרי ניתוחית. 6.7 למרות שאין HbA ספציפי 1C הסף מחייב ביטול ניתוח, רמות מעל 8% קשורות לסיבוכים גבוהים יותר לאחר הניתוח. 6 BGL פרי ניתוחי (מיום הניתוח ועד היום השלישי לאחר הניתוח) מנבאים יותר סיבוכים ניתוחיים מאשר HbA לפני ניתוח 1C רמות. יש לשקול דחיית חולים עם BGL 300 מ'ג/ד'ל לפני הניתוח או תסמינים המצביעים על חמצת קטומית סוכרתית (DKA) או תסמונת היפר-אוסמולרית לא-קטוטית היפרגליקמית וצריכים לקבל טיפול מתאים. 2,6,8 לִרְאוֹת טבלה 1 להערכה וניטור פרמטרים.
לחולים עם סוכרת יש לרוב מחלות נלוות נוספות שעלולות לסבך את מהלך הניתוח שלהם. חולים שמנים נמצאים בסיכון גבוה יותר לאינטובציה קשה בגלל הצטברות מוגברת של קולגן במפרקים, מה שמוביל לפגיעה בתנועתיות הצוואר והפה. 6 בדיקות טרום ניתוחיות צריכות לכלול הערכות לב וכלי דם מתאימות, כגון אלקטרוקרדיוגרפיה ובדיקת מאמץ, בהתבסס על פרופיל הסיכון של המטופל וההליך הכירורגי המתוכנן. 6.8 נוכחות של גסטרופרזיס מגבירה את הסיכון לרגורגיטציה ושאיפה ריאתית במהלך ההרדמה. בנוסף, יש להעריך את תפקוד הכליות לפני הניתוח בהתחשב בסיכון המוגבר למחלת כליות בחולי סוכרת. יש לזהות גם נוירופתיה היקפית כדי להנחות את ניהול ההרדמה והמיקום במהלך הניתוח. הערכות טרום ניתוחיות אלו הן קריטיות למיטוב תוצאות המטופל ולמזעור סיכונים פרי ניתוחיים. 6
תרופות ללא אינסולין: השימוש בתרופות אנטי-היפרגליקמיות דרך הפה ובתרופות להזרקה ללא אינסולין מחייב שיקולים חשובים במסגרת הניתוחית. מטפורמין, למשל, עלול להגביר את הסיכון לחמצת לקטית, במיוחד בחולים עם הפרעה בתפקוד הכלייתי ובאלה המקבלים ניגודיות IV. 6.9-11 סולפונילאוריאה ומפרקי אינסולין אחרים נושאים סיכון מוגבר להיפוגליקמיה. מעכבי Dipeptidyl peptidase-4 עשויים גם להוריד את ה-BG, אך השימוש בהם נחשב בדרך כלל כנושא סיכון נמוך יותר להיפוגליקמיה בהשוואה לסולפונילאוריאה. מעכבי סודיום-גלוקוז קוטרנספורטר 2 (SGLT2) קשורים לסיכון לחמצת קטואציית אאוגליקמית, במיוחד בצמים או חולים חריפים. בנוסף, אגוניסטים לקולטן של פפטיד-1 (GLP-1) דמויי גלוקגון יכולים להחמיר בחילות והקאות על ידי עיכוב ריקון הקיבה.
רוב התרופות הפומיות נגד סוכרת, כולל מטפורמין, אגוניסטים לקולטן GLP-1, סולפונילאוריאה ותיאזולידינדיונים, ניתנות להמשך לפני הניתוח אך יש להפסיק אותן ביום הניתוח. 6.9-12 עם זאת, יש למנוע מעכבי SGLT2 3 ימים לפני הניתוח ולמנוע את ה-ertugliflozin 4 ימים לפני הניתוח. 6,7,9,13 בדרך כלל אין צורך לבטל או לדחות הליך כירורגי אלקטיבי אם מטופל נוטל בטעות תרופות נוגדות סוכרת דרך הפה ביום הניתוח. עם זאת, ניתן לשקול דחייה או ביטול של ניתוח אם המטופל נטל מעכב SGLT2 או סולפונילאוריאה בגלל הסיכונים לקטואצידוזיס או היפוגליקמיה. 6
אִינסוּלִין: גורמים שיש לקחת בחשבון בניהול אינסולין לפני ניתוח כוללים את סוג האינסולין, תדירות המינון, BGL בבוקר וזמן ניתוח מתוכנן. ניהול האינסולין משתנה לפי סוג ושיטת מתן. 9,11,14 טבלה 2 מדגיש את הניהול של אינסולין ותרופות נגד סוכרת לפני הניתוח.
ניהול פרי-אופרטיבי
ניהול פרי-אופרטיבי כולל את פרק הזמן הכולל את יום הניתוח עד ליום השלישי שלאחר הניתוח. HbA 1C בדרך כלל מומלץ יעד של <8% לניתוח אלקטיבי ו-BGL פרי-ניתוחי שנשמר בין 100 מ'ג/ד'ל ל-180 מ'ג/ד'ל בתוך 4 שעות מהניתוח. 2,6,9 עם זאת, יעדים אופטימליים עשויים להשתנות, שכן BGL בין 180 מ'ג/ד'ל ל-250 מ'ג/ד'ל עשוי להתאים לניתוח אמבולטורי. 10 יש להתאים את מינון האינסולין בהתאם לסוג הסוכרת של המטופל, משך הניתוח והשיפוט הקליני. 9 בנוסף, בהתחשב בהשפעות האוסמולריות של גלוקוז, יש לנהל את הנוזלים והאלקטרוליטים בזהירות כדי למנוע סיבוכים מטבוליים כגון DKA. 6
ניהול יעיל של אינסולין במהלך הניתוח הוא חיוני לשמירה על BGL אופטימלית ולמזעור סיבוכים perioperative. עבור חולים קשים, אינסולין IV מומלץ מכיוון שזמן מחצית החיים הקצר שלו מאפשר טיטרציה מדויקת והתאמות מהירות בהתבסס על הצרכים המשתנים של המטופל במהלך הניתוח. 1.9 עבור מטופלים שאינם חולים במחלה קשה, מועדפים אנלוגים לאינסולין מהירי פעולה תת עוריים, במיוחד עבור הליכים קצרים יותר, בשל קלות הניהול שלהם והסיכון נמוך יותר להיפוגליקמיה. 9.10 יש לעקוב אחר BG כל 2 עד 4 שעות במהלך הניתוח, עם התאמה של מינון האינסולין לפי הצורך כדי לשמור על רמות גלוקוז יציבות. 9.10 גישה זו מדגישה את הצורך בניהול אינסולין מותאם במהלך הניתוח התלוי בתגובת האינסולין האישית של המטופל ובמורכבות ההליך הניתוחי. עבור חולי סוכרת המשתמשים בניטור גלוקוז מתמשך (CGM) לפני הניתוח, חשוב לציין שמכשירי CGM לא עברו הערכה יסודית לגבי דיוק תוך ניתוחי, וגורמים כגון תת לחץ דם, היפותרמיה, היפוקסיה והפרעות חשמליות עשויים להשפיע על מהימנותם. 6.9
בחירת ההרדמה משפיעה על רמות הגלוקוז. טכניקות עצביות כגון הרדמה בעמוד השדרה מספקות לעיתים קרובות שליטה גליקמית טובה יותר מאשר הרדמה כללית, שעלולה להחמיר היפרגליקמיה ולהגביר את הסיבוכים לאחר הניתוח. 6,12,15 הרדמה אזורית (למשל, עמוד שדרה, אפידורל) מועדפת בשל יכולתה להפחית היפרגליקמיה, שימוש באופיואידים ובחילות ולשפר את ההתגייסות המוקדמת; עם זאת, זה דורש שיקול דעת זהיר בגלל סיכונים כגון משך חסימה ארוך יותר ונוירופתיה פוטנציאלית, במיוחד בחולי סוכרת. 12.15 טכניקות צנתר מתמשכות להרדמה אזורית ממושכת מגדילות את הסיכון לזיהום, ומחייבות ניטור קפדני ותרגול אספטי. למרות הסיכונים הללו, הרדמה אזורית מועדפת בדרך כלל בשל היתרונות שלה בניהול רמות הגלוקוז במהלך הניתוח.
שיקול נוסף הוא מתן תרופות אדג'ובנטיות נגד הקאות בסביבה הפריא-ניתוחית לבחילות והקאות לאחר ניתוח (PONV). בהשוואה לדקסמתזון במינון של 4 מ'ג עד 5 מ'ג, מינונים של 8 מ'ג עד 10 מ'ג היו קשורים לעלייה גדולה יותר של 25 מ'ג/ד'ל ב-BG במהלך התקופה הפריא-ניתוחית. 2.14
ניהול לאחר ניתוח
לאחר הניתוח, יש להתמקד במניעת היפוגליקמיה ושמירה על שליטה גליקמית יציבה כאשר המטופל חוזר לתזונה ולטיפול תרופתי. יש לעקוב מקרוב אחר המטופלים האם הם מסוגלים לסבול צריכת אנטרלית וכן האם הם חווים PONV חמור, שעלול להגביר את הסיכון שלהם להיפוגליקמיה. המעבר לניהול גליקמי ממוקד הוא קריטי למניעת זיהומים וסיבוכים כתוצאה מהיפרגליקמיה. 2,6,9 כמו כן, חשוב למנוע היפרגליקמיה וסיבוכים נלווים, לרבות אשפוזים ממושכים, ולשקול טיפול מונע של פקקת ורידים, במיוחד בחולים בטיפולים הורמונליים. 10 יש לעקוב מקרוב אחר BGL במהלך המעבר מאינסולין לתרופות ביתיות כדי למנוע היפוגליקמיה או היפרגליקמיה חוזרת. בנוסף, יש לספק חינוך למטופל על אינטראקציות תרופתיות, במיוחד עם קורטיקוסטרואידים.
טיפול לאחר ניתוח בחולי סוכרת כולל גם מעקב צמוד אחר אלקטרוליטים ומאזן נוזלים, שכן השפעות אוסמולריות של גלוקוז עלולות לגרום לחוסר איזון אלקטרוליטים. 6 יש לבצע התאמות לטיפול בנוזלים ובאלקטרוליטים בהתבסס על מצב המטופל ו-BGL. גישה מקיפה זו מסייעת להבטיח החלמה חלקה יותר וממזערת סיבוכים בחולי סוכרת העוברים ניתוח.
הנחיות
הנחיות זמינות לניהול סוכרת פרי-ניתוחי מציגות וריאציות, כאשר האגודה האמריקאית לסוכרת מספקת המלצות קצרות וממוקדות, האגודה להערכת perioperative and Quality Improvement מציעה הדרכה לגבי ניהול תרופות פרי-ניתוחי, וה- Society for Ambulatory Anesthesia מתייחסת ספציפית לניתוחים אמבולטוריים. 9-11 הנחיות אירופיות מציגות לעתים קרובות המלצות מעט שונות. 14,16 וריאציות אלו מדגישות את הצורך בקווים מנחים חזקים יותר מבוססי ראיות שניתן ליישם באופן אוניברסלי כדי לשפר את התוצאות ולתקן את הטיפול באזורים שונים. טבלה 2 מספק סיכום של תרופות ושימוש באינסולין המדגיש המלצות אלו.
מעורבות רוקח
רוקחים קליניים פרי-ניתוחיים ממלאים חלק מכריע באופטימיזציה של ניהול התרופות ושיפור תוצאות המטופל לאורך התהליך הניתוחי. הם תורמים לאופטימיזציה של תרופות לפני הניתוח, ניהול טיפול תרופתי תוך ניתוחי ומעברי טיפול לאחר ניתוח. 17 מעורבות הרוקח משפרת את הבטיחות, מפחיתה סיבוכים ותומכת בתוצאות קליניות וכלכליות טובות יותר באמצעות התערבויות כגון מסלולי החלמה משופרים, טיפול מונע אנטי-מיקרוביאלי ובקרה גליקמית.
לרוקחים הקליניים יש גם תפקיד מפתח בניהול BG בחולים עם סוכרת מסוג 2 באמצעות מערכות ניהול גלוקוז אינפורמטיבית. מחקר שנערך לאחרונה הראה שלמטופלים המנוהלים על ידי רוקח היו תאימות טובה יותר לגלוקוז לפני הניתוח, זמני המתנה קצרים יותר, אשפוזים מופחתים ופחות אירועים של היפרגליקמיה והיפוגליקמיה בהשוואה לאלה עם טיפול סטנדרטי. 18 בנוסף, מודל מונע על ידי רוקח לניהול גלוקוז לאחר ניתוח בניתוחי מעי גס הראה BGL ממוצע נמוך יותר, פחות אירועים היפרגליקמיים ויותר קריאות בטווח היעד בהשוואה לטיפול רגיל. 19 לרוקחים יש גם השפעה משמעותית על הערכות טרום-ניתוחיות, כפי שניתן לראות במסגרות של ניתוחים טרום-בריאטרים שבהם המטופלים העריכו את ההנחיה שלהם לגבי התאמות תרופתיות ותוספי ויטמינים. 20
מַסְקָנָה
ניהול יעיל של סוכרת הוא חשוב ביותר עבור חולים העוברים פרוצדורות כירורגיות, במיוחד אלה עם סוכרת מסוג 2 בלתי מבוקרת. גישה זו, הכוללת בקרת גליקמיה קדם-פרוצדורלית, שירותי ניהול סוכרת באשפוז ומעקב מובנה לאחר השחרור, חיונית כדי להפחית את הסיכונים המוגברים של אשפוז, תחלואה ותמותה הקשורים לסיבוכים הקשורים לסוכרת. אסטרטגיות מקיפות אלו לא רק משפרות את תוצאות המטופל, אלא גם תורמות לצמצום השהות בבית החולים ולמזעור ניצול שירותי הבריאות לאחר ניתוח, מה שמדגיש את הערך של הרחבת היוזמות בהובלת הרוקחים בניהול ניתוחי סוכרת.
הפניות
1. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. ניהול היפרגליקמיה פרי ניתוחית: עדכון. הרדמה . 2017;126(3):547-560.
2. Duggan E, Chen Y. טיפול גליקמי בחדר ניתוח: סקר, ניטור, היפוגליקמיה דרך הפה וטיפול באינסולין. נציג קור דיאב . 2019;19(11):134.
3. Thongsuk Y, Hwang NC. ניהול גליקמי פרי-ניתוחי בניתוחי לב: סקירה נרטיבית. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2024;38(1):248-267.
4. Yong PH, Weinberg L, Torkamani N, et al. נוכחות של סוכרת ו-HbA גבוה יותר 1C קשורים באופן עצמאי לתוצאות שליליות לאחר הניתוח. טיפול בסוכרת. 2018;41(6):1172-1179.
5. Habermann A, Widaeus M, Soltani N, et al. ימים בבית בחיים לאחר ניתוח גדול בחולים עם וללא סוכרת: מחקר עוקבה תצפיתי. פריופר מד (לונדון). 2024;13(1):4.
6. Galway U, Chahar P, Schmidt MT, et al. אתגרים פרי-אופרטיביים בניהול חולי סוכרת העוברים ניתוח לא לבבי. World J סוכרת. 2021;12(8):1255-1266.
7. Dogra P, Anastasopoulou C, Jialal I. ניהול perioperative סוכרתי. בתוך: StatPearls [אינטרנט]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 ינואר-.
8. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. הנחיות ACC/AHA לשנת 2014 על הערכה וניהול קרדיו-וסקולרי פרי-ניתוחי של חולים העוברים ניתוח לא לבבי: דו'ח של ה-American College of Cardiology/American Heart Association on Practice Guidelines. מַחזוֹר. 2014;130(24):e278-e333.
9. ועדת העיסוק המקצועי של האגודה האמריקאית לסוכרת. 16. טיפול בסוכרת בבית החולים: סטנדרטים של טיפול בסוכרת-2024 . טיפול בסוכרת. 2024;47(ספק 1):s295-s306.
10. Pfeifer KJ, Selzer A, Mendez CE, et al. ניהול טרום ניתוחי של תרופות אנדוקריניות, הורמונליות ואורולוגיות: הצהרת קונצנזוס של החברה להערכה perioperative and Quality Improvement (SPAQI). Mayo Clin Proc. 2021;96(6):1655-1669.
11. Rajan N, Duggan EW, Abdelmalak BB, et al. האגודה להרדמה אמבולטורית מעודכנת הצהרת קונצנזוס על ניהול רמת הסוכר בדם ניתוחית בחולים מבוגרים עם סוכרת העוברים ניתוח אמבולטורי. אנסט אנלג. 2024;139(3):459-477.
12. לוי נ, לירק פ הרדמה אזורית בחולי סוכרת. הַרדָמָה. 2021;76(סוס 1):127-135.
13. ה-FDA. ה-FDA משנה את התוויות של מעכבי SGLT2 לסוכרת כדי לכלול אזהרות לגבי יותר מדי חומצה בדם וזיהומים חמורים בדרכי השתן. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-revises-labels-sglt2-inhibitors-diabetes-include-warnings-about-too-much-acid-blood-and-serious. Accessed August 7, 2024.
14. Crowley K, Scanaill PO, Hermanides J, באגי DJ. פרקטיקה נוכחית בניהול פרי-ניתוחי של חולים עם סוכרת: סקירה נרטיבית. בר ג'יי אנסט. 2023;131(2):242-252.
15. Mehta PB, Robinson A, Burkhardt D, Rushakoff RJ. קטואצידוזיס סוכרתי של אשפוז perioperative euglycemic עקב מעכבי נתרן-גלוקוז קוטרנספורטר-2 - לקחים מסדרת מקרים ואסטרטגיות להפחתת השכיחות. תרגול אנדוקר. 2022;28(9):884-888.
16. פולדרמן JAW, Hermanides J, Hulst AH. עדכון על ניהול perioperative של סוכרת. BJA Educ. 2024;24(8):261-269.
17. Patel GP, Hyland SJ, Birrer KL, et al. פרקטיקת רוקחות קלינית פרי-אופרטיבית: אחריות והיקף בתוך רצף הטיפול הכירורגי. J Am Coll Clin Pharm. 2020;3(2):501-519.
18. שיר J, Pan X, Chen Y, et al. הערכת היעילות לגבי השתתפותם של רוקחים בניהול רמת הגלוקוז בדם פרי ניתוחי באמצעות ה-iGMS: פיילוט RCT. Diabetol Metab Syndr. 2023;15(1):236.
19. Smith NT, Xiong S, Bergquist WJ, et al. שיפור בקרת הגלוקוז בדם לאחר ניתוח באמצעות יישום מודל ניהול גליקמי מונע על ידי רוקח קליני לאחר ניתוח מעי גס. אם ג'יי סורג . 2023;225(6):1050-1055.
20. Graham Y, Callejas-Diaz L, Parkin L, et al. בחינת ההשפעה המדווחת על ידי הרוקח על הערכה כירורגית פרה-בריאטרית. Obes Surg . 2019;29(3):891-902.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המסופק במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
