המלצות אנטי-ויראליות לעונת השפעת 2022–2023
US פארם. 2022;47(12):37-42.
תקציר: שכיחות וחומרת זיהומי השפעת משתנות משנה לשנה, והשגת החיסון השנתי לשפעת נותרה הגישה הטובה ביותר להפחתת השכיחות של זיהומים קשים, אשפוז, סיבוכים הקשורים לשפעת ומוות. לאחרונה, ה-CDC פרסם המלצות לתרגול קליני לעונת השפעת הקרובה 2022-2023, כולל שימוש בארבע תרופות אנטי-ויראליות המאושרות על ידי ה-FDA לטיפול ומניעה של שפעת. רוקחים ערוכים היטב לחנך חולים על שפעת, כולל דרכי העברה, הצגה קלינית וטיפולים זמינים; הם יכולים גם לתת למטופלים מידע רלוונטי לגבי גורמים המעניקים סיכון גבוה יותר לסיבוכים הקשורים לשפעת ולהציע אמצעים למניעת או להפחית את חומרת הזיהומים הללו.
שפעת היא זיהום מדבק מאוד בדרכי הנשימה הנגרמת על ידי וירוס שפעת A, B או C, כאשר סוג C גורם בדרך כלל למחלה קלה. התפרצויות ומגיפות מתרחשות ברחבי העולם ובדרך כלל מתיישבות עם עונת החורף (דצמבר עד מרץ, בארצות הברית). ה-CDC קובע כי חומרת נגיף השפעת בארה'ב יכולה להשתנות מאוד משנה לשנה והיא מותנית במספר גורמים, כולל המאפיינים של נגיפים במחזור, עיתוי העונה, יעילות כיסוי החיסונים ומספרם. של אנשים שחוסנו במהלך העונה המסוימת. 1 לפי ה-CDC, פעילות השפעת בעונת השפעת 2021-2022 בארה'ב הייתה נמוכה מהפעילות הקדם-מגפנית למרות דיווח ובדיקות מוגברות - אולי בגלל אמצעי זהירות של COVID-19 - ועונת 2021-2022 נחשבה קלה בהשוואה לעונות שפעת אחרות. שתיים יתרה מכך, ה-CDC העריך כי מתחילת אוקטובר 2021 ועד אמצע יוני 2022, זיהומי שפעת תרמו להערכת 8 מיליון עד 13 מיליון מחלות סימפטומטיות, 3.7 מיליון עד 6.1 מיליון ביקורים רפואיים, 82,000 עד 170,000 אשפוזים, ו-14,0000000 מוות. שתיים
חיסון שנתי לשפעת הוא הדרך הטובה ביותר להפחית את מספר זיהומי שפעת חמורים וסיבוכים בריאותיים נלווים. לעונת השפעת 2022–2023, ה-CDC ממליץ להשתמש בארבע תרופות אנטי-ויראליות המאושרות על ידי ה-FDA לטיפול בשפעת: oseltamivir, zanamivir, peramivir ו-baloxavir marboxil. שתיים מספר ניסויים קליניים מראים שתרופות אנטי-ויראליות אלו, כאשר הן יוזמו מיד לאחר האבחון, הן בעלות פוטנציאל להפחית את תסמיני השפעת, לקצר את משך המחלה ולמנוע סיבוכים חמורים הקשורים לשפעת. שתיים
סימנים ותסמינים של שפעת
רוקחים יכולים לספק שירות רב ערך על ידי חינוך חולים לגבי דרכי העברה, סימנים ותסמינים של שפעת, אוכלוסיות חולים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים הקשורים לשפעת, אמצעי המניעה הטובים ביותר, טיפולים אפשריים ומתי לפנות לטיפול רפואי. רוקחים יכולים גם להנחות מטופלים בבחירה ובשימוש הולם של תרופות ללא מרשם הזמינות לטיפול בתסמיני שפעת קלים עד בינוניים. תרופות אלו, כולל תרופות להורדת גודש, אנטיהיסטמינים, תרופות כייחות, תרופות מדכאות שיעול ומשככי כאבים/משככי חום, זמינות כמוצרים חד-רכיביים או מרובי מרכיבים. על מנת לבצע הערכות קליניות מדויקות המותאמות לצרכי המטופל, על הרוקחים להיות מסוגלים להבדיל בין התסמינים והסימנים האופייניים של שפעת, זיהום ב-COVID-19 והצטננות ( שולחן 1 ). 3-6
גורמים המגבירים את הסיכון לסיבוכים הקשורים לשפעת
למרות שכל אחד יכול לפתח סיבוכים מנגיף השפעת, ה-CDC מייעץ שאוכלוסיות חולים מסוימות פגיעות יותר לפתח סיבוכים הקשורים לשפעת, נמצאות בסיכון גבוה יותר לאשפוז ושיעורי תמותה גבוהים יותר. לפי ה-CDC, לתינוקות ולמטופלים מבוגרים יש את שיעורי התמותה הגבוהים ביותר. 5 לִרְאוֹת שולחן 2 לרשימה של גורמים המגבירים את הסיכון לסיבוכים חמורים. 5
ניהול ומניעת שפעת
נתונים קליניים ממחקרים אקראיים, מבוקרים, מטה-אנליזות של מחקרים אקראיים, מבוקרים ומחקרים תצפיתיים שנערכו בעונות השפעת הקודמות ומגפת H1N1 של 2009 מוכיחים שלטיפול אנטי-ויראלי יש יתרונות קליניים ובריאות הציבור בהפחתת נטל המחלה והחומרה. תוצאות של שפעת. 7
סוגים של תרופות אנטי-וירוס הזמינות בארה'ב לטיפול בשפעת ולטיפול כימופרופילקסיס כוללים את מעכבי הנוירמינידאז (oseltamivir, zanamivir ו-peramivir) ומעכבי אנדונוקליאז (baloxavir marboxil). שתיים בדו'ח של ה-CDC המסכם את פעילות השפעת בארה'ב בין ה-3 באוקטובר 2021 ל-11 ביוני 2022, כל נגיפי השפעת שנאספו ונבדקו על ידי ה-CDC עבור עמידות אנטי-ויראלית נמצאו רגישים ל-zanamivir, ורובם (>99%) היו רגישים לאוסלטמיוויר, פרמיביר ובלוקסביר מרבוקסיל. 2
מעכבי ה-neuraminidase חוסמים באופן סלקטיבי אנזים שנשמר בתוך כל נגיפי השפעת כדי למנוע מחלקיקי הנגיף לצאת מתאי המאכסן, וכתוצאה מכך מעכבים העברה ויראלית מאדם לאדם. 8 מעכבי Neuraminidase גם מצמצמים את משך התסמינים, אולי על ידי הפחתת העומס הנגיפי, מניעת התפשטות ושחרור ציטוקינים והפחתת הסיכון לסיבוכים. 8 התרופה האנטי-ויראלית במינון אחד החדשנית baloxavir marboxil, שהיא מעכב סלקטיבי של אנדונוקלאז תלוי כובע שפעת, חוסמת את התפשטות נגיף השפעת על ידי מניעת התחלת סינתזת RNA שליח. 9 מידע מפתח על אנטי-וירוסים אלה ניתן ב שולחן 3 . 10-14
ה-CDC מציין כי סיבוכים של שפעת כוללים זיהומים חיידקיים כגון דלקת ריאות, דלקת אוזן תיכונה, זיהומים בסינוסים והתייבשות, וכי שפעת עשויה גם להחמיר מצבים רפואיים מסוימים (כגון, אי ספיקת לב, אסטמה, סוכרת). חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה זיהום משותף של חיידקים או התפתחות של סיבוכים עלולים לחייב שימוש באנטיביוטיקה בחולים עם שפעת, כאשר הדבר מתבקש. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה
המלצות לשימוש אנטי-ויראלי בעונת 2022-2023
לפי ה-CDC, אבחון מוקדם של שפעת יכול להפחית את השימוש הבלתי הולם באנטיביוטיקה ולאפשר מתן מהיר של אנטי-ויראלי מתאים המותאם לצרכי המטופל. 14 ה-CDC נותן את ההמלצות האנטי-ויראליות הבאות לטיפול וכימופרופילקסיה של שפעת: 1) עבור חולים מאושפזים עם חשד לשפעת או מאומתת, מומלץ להתחיל טיפול אנטי-ויראלי עם אוסלטמיוויר דרך הפה או האנטי בהקדם האפשרי; 2) עבור חולי חוץ עם סיבוכים או מחלה מתקדמת ושפעת חשודה או מאושרת (למשל, דלקת ריאות, החמרה של מצבים רפואיים כרוניים בסיסיים), מומלץ להתחיל טיפול אנטי-ויראלי באוסלטמיוויר פומי בהקדם האפשרי; ו-3) עבור חולים חוץ עם חשד לשפעת לא מסובכת, ניתן להשתמש בתרופות אוראלי oseltamivir, zanamivir בשאיפה, IV peramivir או baloxavir אוראלי לטיפול, במסגרת הפרמטרים של התוויות נגד וקבוצות גיל מאושרות. בניסוי אקראי מבוקר אחד, ל-Baloxavir הייתה יעילות מעולה על פני oseltamivir במבוגרים ובמתבגרים עם זיהום בשפעת B. 14.16
ה-CDC קובע כי שיקולים לגבי התחלת טיפול אנטי-ויראלי בחולים עם חשד לשפעת אינם צריכים להמתין לאישור מעבדה על זיהום. 14 יש לשקול שימוש בטיפול אנטי-ויראלי מוקדם במטופלי חוץ שאינם בסיכון גבוה עם חשד לשפעת (למשל, חום עם שיעול או כאב גרון), ובמרכזו שיקול דעת קליני, אם ניתן להתחיל את הטיפול תוך 48 שעות מתחילתו. 14 יש לשקול גם אפשרות של COVID-19 ומחלות דמויות שפעת אחרות. 14
ה-CDC מספק הנחיות לגבי מחזור הדם של נגיפי שפעת ו-COVID-19. טיפול אנטי-ויראלי אמפירי בשפעת מומלץ בהקדם האפשרי לקבוצות העדיפות הבאות: 1) חולי חוץ עם מחלת נשימה חמורה, מסובכת או מתקדמת ו-2) חולי חוץ בסיכון גבוה יותר לסיבוכי שפעת המציגים תסמינים חריפים של מחלות נשימה (עם או בלי חום). 14
מידע מעמיק יותר על המלצות ה-CDC על השימוש באנטי-ויראלים לטיפול בשפעת זמין באינטרנט בסיכום ה-CDC לרופאים. 14
נתונים קליניים על תרופות אנטי-ויראליות
בסקירה ובמטא-אנליזה שנערכו לאחרונה, השוו החוקרים את היעילות והבטיחות של מעכבי neuraminidase ומעכבי האנדונוקליאז zanavir לטיפול בשפעת עונתית בקרב מבוגרים בריאים ומטופלים בילדים. 8 מטה-אנליזה ברשת של 26 מחקרים קליניים אקראיים שכללו 11,897 חולים מצאה שלתרופות אנטי-ויראליות יש יעילות משמעותית יותר בהשוואה לפלסבו בהפחתת משך תסמיני השפעת. השימוש ב-zanamivir היה קשור לזמן הקצר ביותר להקלה על תסמיני השפעת, ובלוקסביר היה קשור עם שכיחות נמוכה יותר של סיבוכים הקשורים לשפעת בהשוואה לטיפולים אחרים. 8
באוגוסט 2022, ה-FDA הרחיב את האינדיקציות ל-baloxavir marboxil ואישר יישום תרופה חדש משלים לטיפול בשפעת חריפה לא מסובכת בילדים בריאים אחרת בגילאי 5 עד מתחת ל-12 שנים שהיו סימפטומטיים לא יותר מ-48 שעות. 17 אישור זה מסמן את התרופה הראשונה במינון חד פעמי לשפעת פומי לילדים בקבוצת גיל זו. ה-FDA גם אישר תרופה זו למניעה (מניעת חשיפה לאחר חשיפה) של שפעת בחולים בגילאי 5 עד <12 שנים לאחר מגע עם מישהו עם שפעת. האישור התבסס על תוצאות משני מחקרי שלב III: miniSTONE-2 ו-BLOCKSTONE. ניסוי ה-miniSTONE-2 העריך את ה-baloxavir לעומת oseltamivir בילדים בריאים אחרים בגילאי 5 עד <12 שנים עם זיהום בשפעת והציגו תסמיני שפעת למשך לא יותר מ-48 שעות. הזמן הממוצע עד להקלה בסימנים ותסמינים בקרב משתתפים נגועי שפעת היה 138 שעות (95% CI, 117; 163) ו-150 שעות (95% CI, 115; 166) עבור אלו שקיבלו baloxavir או oseltamivir, בהתאמה. 18
BLOCKSTONE השווה בין Baloxavir עם פלצבו כטיפול מונע למבוגרים וילדים החיים באותו משק בית כמו אדם עם שפעת. 19 לבלוקסביר נמצאה השפעה מניעתית מובהקת סטטיסטית על שפעת לאחר מנה פומית יחידה: הסיכון של אדם מגיל 12 ומעלה לפתח שפעת לאחר חשיפה לבן בית נגוע הופחת ב-90% לעומת פלצבו, ושיעור משק הבית. חברים בני 12 שנים ומעלה שפיתחו שפעת קלינית שאושרה במעבדה היו 1.3% בקבוצת ה-Baloxavir לעומת 13.2% בקבוצת הפלצבו. 19 תופעות לוואי שדווחו בלפחות 5% מהחולים שטופלו בבלוקסביר בגילאי 5 עד 11 כללו הקאות ושלשולים (כל אחד מהם, 5%). 17
מחקר חתך נערך בחולי חוץ ילדים (בגילאי 1-18 שנים) בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת שאובחנו עם שפעת במהלך עונות השפעת 2016-2019. התוצאה העיקרית הייתה מתן תרופה אנטי-ויראלית לשפעת תוך יומיים מאבחון השפעת. נקבע כי רק 58% מתוך 274,213 חולים אלו קיבלו טיפול אנטי ויראלי. עשרים החוקרים הגיעו למסקנה כי יש צורך במחקר נוסף כדי לזהות ולטפל בחסמים לשימוש באנטי-ויראלים באוכלוסיית חולים בסיכון גבוה זו. עשרים
מחקר גדול של חולי דלקת מפרקים שגרונית (RA) עם זיהום בשפעת שאובחנו במסגרת חוץ בדק אם השימוש במשאבי בריאות ועלויות שונות בין חולים עם RA ושפעת שקיבלו טיפול אנטי-ויראלי והתאימו בין חולים עם RA לבין שפעת שלא קיבלו. עשרים ואחת במדגם זה בעולם האמיתי, תרופות אנטי-וירוס הפחיתו את עומס שירותי הבריאות הקשורים לביקורים במחלקות חוץ ובמחלקות חירום במשך 28 ימי מעקב. החוקרים הגיעו למסקנה ששימוש בזמן בטיפול אנטי-ויראלי לאחר אבחון שפעת יש פוטנציאל להפחית את השימוש במשאבי בריאות ולהפחית את הנטל הכלכלי באוכלוסיית חולים זו. עשרים ואחת
סיכום
כספקי שירותי בריאות מהשורה הראשונה, רוקחים יכולים למלא תפקיד קריטי בהרחבת המודעות של החולים לגבי המשמעות של אבחון וטיפול בשפעת באופן מיידי לפי המלצות ה-CDC הנוכחיות, להבטיח שימוש נכון באנטי-ויראלים כדי להפחית את משך וחומרת השפעת, ולמנוע או מזעור סיבוכים הקשורים לשפעת. באמצעות התערבות רוקחים וחינוך חולים, המטופלים יהיו מצוידים בידע מספיק כדי לקבל החלטות מושכלות לגבי בריאותם ולנקוט באמצעים להפחתת העברת השפעת. משאבים יקרי ערך לחינוך מטופלים מהקרן הלאומית למחלות זיהומיות וה-CDC זמינים באינטרנט. 22.23
רוקחים יכולים לבדוק אינטראקציות פוטנציאליות בין תרופתיות והתוויות נגד, כמו גם לייעץ למטופלים לגבי השימוש הנכון באנטי-וירוסים שנקבעו, כולל מינון, מתן, משך השימוש והשפעות לוואי אפשריות. הם יכולים גם להמליץ על אמצעים לא תרופתיים כדי להקל על תסמיני שפעת, כגון להישאר בבית ולנוח; שמירה על הידרציה מספקת; ושימוש במכשיר אידוי או אדים, תרסיסים לאף מלוחים ורצועות אף לא תרופתיות כדי להקל על גודש באף. במהלך הייעוץ, על הרוקחים להזכיר למטופלים את הבטיחות והיעילות של חיסוני שפעת ואת ערכם במניעת זיהומים חמורים והפחתת שיעורי האשפוז ו/או התמותה, כמו גם את החשיבות של התעדכנות כללית עם החיסונים המומלצים עבורם. קבוצת גיל.
הפניות
1. CDC. נטל המחלה של שפעת. www.cdc.gov/flu/about/burden/index.html. Accessed September 29, 2022.
2. Merced-Morales A, Daly P, Abd Elal AI, et al. פעילות והרכב השפעת של חיסון השפעת 2022-23 - ארצות הברית, עונת 2021-22. נציג MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2022;71(29):913-919.
3. WebMD. תסמיני שפעת או התקררות? www.webmd.com/cold-and-flu/flu-cold-symptoms. Accessed September 29, 2022.
4. CDC. הצטננות מול שפעת. www.cdc.gov/flu/symptoms/coldflu.htm. Accessed September 29, 2022.
5. CDC. על שפעת. www.cdc.gov/flu/about/index.html. Accessed September 29, 2022.
6. ארגון הבריאות העולמי. מחלת הקורונה (COVID-19): קווי דמיון והבדלים בין COVID-19 לשפעת. www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/coronavirus-disease-covid-19-similarities-and-differences-with-influenza. Accessed September 29, 2022.
7. Stewart RJ, Flannery B, Chung JR, et al. רישום אנטי-ויראלי לשפעת למטופלי חוץ עם מחלה נשימתית חריפה ובסיכון גבוה לסיבוכים הקשורים לשפעת במהלך 5 עונות שפעת - ארצות הברית, 2011-2016. Clin Infect Dis . 2018;66(7):1035-1041.
8. Liu JW, Lin SH, Wang LC, et al. השוואה של תרופות אנטי-ויראליות לתוצאות שפעת עונתית במבוגרים וילדים בריאים: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה ברשת. JAMA Netw Open . 2021;4(8):e2119151.
9. Heo YA. Baloxavir: אישור עולמי ראשון. סמים . 2018;78(6):693-697.
10. מידע על המוצר של Tamiflu (oseltamivir). דרום סן פרנסיסקו, קליפורניה: Genentech, Inc; אוגוסט 2019.
11. מידע על המוצר של Xofluza (baloxavir marboxil). דרום סן פרנסיסקו, קליפורניה: Genentech, USA, Inc; אוגוסט 2022.
12. מידע על המוצר של Rapivab (peramivir). Durham, NC: BioCryst Pharmaceuticals, Inc; ינואר 2021.
13. מידע על המוצר של Relenza (zanamivir). פארק משולש המחקר, NC: GlaxoSmithKline; אוקטובר 2021.
14. CDC. תרופות אנטי-ויראליות לשפעת: סיכום לרופאים. www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. Accessed September 29, 2022.
15. CDC. עובדות מפתח על שפעת (שפעת). www.cdc.gov/flu/about/keyfacts.htm. Accessed September 29, 2022.
16. Ison MG, Portsmouth S, Yoshida Y, et al. טיפול מוקדם עם baloxavir marboxil בחולי חוץ בסיכון גבוה של מתבגרים ומבוגרים עם שפעת לא פשוטה (CAPSTONE-2): ניסוי אקראי, מבוקר פלצבו, שלב 3. Lancet Infect Dis . 2020;20(10):1204-1214.
17. Businesswire. Genentech מכריזה על אישור ה-FDA ל-Xofluza לטיפול בשפעת בילדים בני חמש ומעלה. www.businesswire.com/news/home/20220815005009/en. Accessed September 29, 2022.
18. Baker J, Block SL, Matharu B, et al. טיפול במינון יחיד של Baloxavir marboxil בילדים נגועים בשפעת: ניסוי אקראי, כפול סמיות, מבוקר פעיל שלב 3 בטיחות ויעילות (miniSTONE-2). Pediatr Infect Dis J . 2020;39(8):700-705.
[מאמר חינם PMC] [PubMed] 19. Ikematsu H, Hayden FG, Kawaguchi K, et al. Baloxavir marboxil למניעת שפעת במגעים ביתיים. N Engl J Med . 2020;383(4):309-320.
20. Antoon JW, Hall M, Feinstein JA, et al. קו מנחה תואם לטיפול אנטי-ויראלי בילדים בסיכון גבוה לסיבוכי שפעת. Clin Infect Dis . 2022;ciac606.
21. Neuberger EE, To TM, Seetasith A, et al. שימוש אנטי-ויראלי ושימוש רפואי בקרב חולי ארה'ב עם דלקת מפרקים שגרונית ושפעת בשלוש עונות שפעת, 2016-2019. ACR Open Rheumatol. 2022;4(7):631-639.
22. הקרן הלאומית למחלות זיהומיות. האם אתה בסיכון לסיבוכים רציניים הקשורים לשפעת? www.nfid.org/infectious-diseases/are-you-at-risk-for-flu-and-related-complications. Accessed September 29, 2022.
23. CDC. שפעת: מה לעשות אם אתה חולה. www.cdc.gov/flu/treatment/takingcare.htm. Accessed September 29, 2022.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המסופק במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
