תפקיד הרוקחים הקהילתיים בטיפול באפילפסיה
US פארם. 2023;48(1):17-28.
תקציר: אפילפסיה ממשיכה להיות אחת ההפרעות הנוירולוגיות הנפוצות ביותר בארצות הברית. הפרעה מורכבת זו המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית מאופיינת בהתקפים חוזרים שאינם מעוררים על ידי עלבון נוירולוגי או מערכתי חריף. באפילפסיה, מספר סוגים שונים של התקפים יכולים להופיע, כאשר התקפים טוניים-קלוניים הם המוכרים ביותר בגלל הסימנים האופייניים של טלטלה ורעידות. אפילפסיה מצריכה פעמים רבות טיפול בתרופות אנטי אפילפטיות, אך השימוש בתרופות אלו אינו חף מסיכונים. בגלל הנגישות הגבוהה שלהם, רוקחים בקהילה יכולים ליזום דיונים עם חולים עם אפילפסיה ובני משפחתם לגבי אינטראקציות תרופתיות, תופעות לוואי, דבקות בתרופות ואופטימיזציה פוטנציאלית של טיפול אנטי-אפילפטי.
אפילפסיה ממשיכה להיות אחת ההפרעות הנוירולוגיות הנפוצות ביותר בארצות הברית. אחד לכ-3.4 מיליון אמריקאים אבחנה פעילה של אפילפסיה ב-2015. 2 הפרעה מורכבת זו המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית מאופיינת בהתקפים חוזרים שאינם מעוררים על ידי עלבון נוירולוגי או מערכתי חריף. 3 התקף הוא 'הביטוי הקליני של פריקה חריגה, מוגזמת, היפר-סינכרונית של אוכלוסיית נוירונים בקליפת המוח'. 3 לאפילפסיה יש התפלגות בי-מודאלית, כלומר ישנו שיא ביילודים וילדים קטנים ושיא שני המתרחש במבוגרים בני 65 ומעלה. 4
באפילפסיה, מספר סוגים שונים של התקפים יכולים להתרחש. התקפים חלקיים (כלומר, התקפים מוקדיים) מתחילים בדרך כלל בחלק אחד של המוח אך יכולים להפוך לכלל ולהתפשט לאזורים אחרים. התקפים כלליים , המשפיעים על שני צידי המוח, ניתן לחלק עוד למספר קטגוריות: טוניק-קלוני, היעדר, מיוקלוני ואטוני. התקפים טוניים-קלוניים (הידוע גם בתור התקפי גרנד מאל) הם הסוג המוכר ביותר בגלל הסימנים האופייניים של טלטלות ורעידות. התקפי היעדרות כרוך במצמוץ מהיר או בהייה אל החלל. התקפים מיוקלוניים מאופיינים בתנועות טלטול קצרות בחלקים שונים של הגוף, בדרך כלל בגפיים. התקפים אטוניים לגרום לשרירי הגוף להירגע. 5
ניתוח נתונים מסקרי ראיונות הבריאות הלאומיים של CDC לשנת 2013 ו-2015 גילה כי 90% מהמבוגרים בארה'ב שדיווחו על אפילפסיה פעילה נטלו תרופות אנטי אפילפטיות. 6 רק 44% מאותם חולים שנטלו תרופות אנטי אפילפטיות (AED) דיווחו שההתקפים שלהם נשלטים כעת. מטופלים שעברו מעקב שנתי אצל מומחה נמצאו בשיעור גבוה יותר של שימוש ב- AED. 6 דוח CDC משנת 2010 קבע כי אפילפסיה אחראית ל-15.5 מיליארד דולר בעלויות ישירות ועקיפות מדי שנה. 6
הידע של רוקחים בקהילה על טיפול באפילפסיה
אפילפסיה דורשת לעתים קרובות טיפול, שעשוי לכלול AEDs, ניתוחים והליכים לא תרופתיים כגון גירוי עצב הוואגוס. AEDs הפכו לעמוד התווך של הטיפול באפילפסיה עבור רוב החולים. לכל מכשירי AED יש את שלוש המטרות הבאות: 1) לחסל התקפים או להפחית את תדירות ההתקפים; 2) להימנע מהשפעות שליליות הקשורות לטיפול ארוך טווח ב-AED; ו-3) לנרמל את אורח החיים של המטופל. חשוב להיות מודעים לכך שהשימוש במכשירי AED אינו חף מסיכונים. ה-AEDs הנוכחיים שאושרו על ידי ה-FDA לא רק עלולים להיכשל בשליטה על פעילות ההתקפים בחולים מסוימים, אלא גם יכולים להוביל לאירועים לוואי חמורים, כולל מוות מאנמיה אפלסטית או אי ספיקת כבד. לִרְאוֹת שולחן 1 עבור רשימה של מכשירי AED שאושרו על ידי ה-FDA הזמינים לטיפול בהתקפים. 6
הרוקח הקהילתי הוא בדרך כלל איש המקצוע האחרון שמטופל רואה לפני נטילת תרופה. 7 במיוחד עבור תרופות בסיכון גבוה יותר, רוקחים בקהילה צריכים להקפיד לבצע סקירה יסודית של פרופיל התרופות של החולה האפילפטי, כולל אינטראקציות תרופתיות, חסמים פוטנציאליים לטיפול ומשטר אנטי אפילפטי. מחקר של רוט ועמיתיו השתמש בשאלון כתוב כדי להעריך את הידע של הרוקחים לגבי האפשרויות התרופתיות השונות לטיפול באפילפסיה והמלצותיהם למספר מצבים היפותטיים. החוקרים קבעו כי הרוקחים המשתתפים היו בקיאים רק בחלק מהתרחישים הכוללים טיפול הולם בחולים עם אפילפסיה. זוהו מספר פערי ידע, לרבות מצבים דחופים בהם יש לפנות באופן מיידי לרופא המטופל. 8
ישנם מספר תחומים שבהם רוקחים בקהילה יכולים להשפיע רבות על הטיפול בחולים המקבלים AED, כולל אך לא רק אינטראקציות תרופתיות, חשיבות ההקפדה על תרופות, חינוך יסודי בנושא אפילפסיה, תגובות שליליות, השפעת סוכרת על אפילפסיה, והערכה של התאמת ה- AED. 9-19
אינטראקציות בין תרופתיות
ידוע כי מספר AEDs מעוררים או מעוררים אוטומטית את חילוף החומרים של תרופות אחרות, וכמה AEDs מעכבים את חילוף החומרים של תרופות אחרות. 9 תרופות שעשויות לגרום לחילוף חומרים של תרופות אחרות כוללות קרבמזפין, פניטואין, פנוברביטל ופרימידון. תרופות המעכבות את חילוף החומרים של תרופות אחרות כוללות פלבמט ואלפרואט. 9
זיהוי התרופות הקשורות להורדת סף ההתקפים הוא תחום שבו לרוקחים בקהילה יכולה להיות השפעה גדולה. לאחר שהרוקח מזהה אילו גורמים מעוררים דאגה, התערבות אפשרית אחת היא לפנות לרופא המרשם כדי לקבוע אם ניתן להעביר את המטופל לתרופה אחרת. לדוגמה, מטופל הנוטל טרמדול עבור כאב כרוני עשוי לעבור לאופיואיד אחר שאינו מוריד את סף ההתקפים. שולחן 2 מפרט כמה מהתרופות הנפוצות ביותר הקשורות להורדת סף ההתקפים. 10
דבקות בתרופות
בגלל הנגישות שלהם, לרוקחים בקהילה יש הזדמנות מצוינת לחנך את המטופלים על החשיבות של הקפדה על תרופות. הקפדה על מכשירי AED חיונית למניעת או למזער התקפים. אי דבקות יכולה לגרום להתקפים פורצי דרך, שיכולים להיות בעלי השפעה רצינית על איכות החיים של המטופל. אחד עשר הרציונל מאחורי אי ההיצמדות של המטופל לתרופות הוא לרוב רב-גוני. הסיבות לאי ציות כוללות שכחה, אי הבנה של המלצות הרופא, או אפילו כוונה המבוססת על בחירת אורח חיים או ציפיות לגבי טיפול או תופעות לוואי. אחד עשר במחקר שנערך על ידי Cramer ועמיתיו, 45% מאוכלוסיית המחקר דיווחו על התקף לאחר החמצה של מנה של משטר AED. 12 אם רוקח בקהילה היה מתערב ומספק מידע על חשיבות ההקפדה על טיפול בתרופות להתקפים, סביר מאוד להניח ששכיחות ההתקפים תרד. ההערכה היא שכ-70% מהחולים האפילפטיים המטופלים ב-AED יכולים להיות נקיים מהתקפים עם עמידה במשטר היעיל ביותר שלהם. אחד עשר
חוסר ידע של מטופלים ובני משפחה
חינוך חולים ובני משפחתם לגבי מה לעשות במהלך סטטוס אפילפטיקוס (משבר אפילפטי חריף וממושך) חשוב לא פחות מאשר מתן מידע על דבקות בתרופות. רק רבע מהמשתתפים בסקר של קובאו ופרייס שבדק מדגם מייצג של ארה'ב חשבו שהם בקיאים באפילפסיה, ורק שליש ידעו מה לעשות במקרה של התקף. 13 סקירת ספרות על ידי Couldridge ועמיתיו קבעה כי חולי אפילפסיה ובני משפחותיהם זקוקים למידע ספציפי על אבחון אפילפסיה; התקפים, לרבות כיצד לשלוט בהם; אפשרויות טיפול; תרופות, לרבות השפעותיהן השליליות; בטיחות ומניעת פציעה; ובעיות פסיכולוגיות וחברתיות נפוצות. 14
השפעות שליליות של מכשירי AED
רוקחים בקהילה יכולים לייעץ למטופלים לגבי השפעות שליליות אפשריות של AEDs. נקודות המפתח הבאות מתייחסות להשפעות השליליות הנפוצות ביותר של מספר מכשירי AED שאושרו על ידי ה-FDA 15.16 :
• AEDs הקשורים לרעילות עצבית (סדציה, אטקסיה, בלבול, סחרחורת, ראייה מטושטשת) כוללים קרבמזפין, פנוברביטל, פניטואין, טופירמט וחומצה ולפרואית.
• Gabapentin, levetiracetam, oxcarbazepine וחומצה ולפרואית קשורים לעלייה במשקל.
• Carbamazepine, eslicarbazepine, oxcarbazepine, phenobarbital ו-phenytoin קשורים להפרעות בבלוטת התריס.
• AEDs הקשורים לתגובות פריחה/רגישות יתר כוללים קרבמזפין, למוטריגין, פנוברביטל ופניטואין. (הערה: עבור carbamazepine ו-phenytoin, סקר עבור HLA-B*1502 אלל בחולים ממוצא אסייתי בגלל הסיכון המוגבר לתגובות עור מסוכנות ואולי קטלניות, כולל תסמונת סטיבנס-ג'ונסון ונמק אפידרמיס רעיל.)
אפילפסיה וסוכרת
תחום שבו רוקחים בקהילה יכולים לעשות שינוי הוא הטיפול בחולי אפילפסיה עם סוכרת. הקשר בין רמות הגלוקוז ופרובוקציה של התקפים נחקר במשך שנים רבות אך אינו מובן לחלוטין. בניסוי אחד, Kinnear ועמיתיו קבעו כי ריכוזי גלוקוז גבוהים יותר תואמים להתקפי זמני שמאליים, כאשר ריכוזי גלוקוז נמוכים יותר תואמים להתקפי זמני ימני. 17 ידוע ששמירה על ריכוזי גלוקוז בטווח המתאים לחולי אפילפסיה עשויה להיות חיונית במניעת התקפים. מוניטורים רציפים של גלוקוז עשויים למלא תפקיד בטיפול באפילפסיה בחולי סוכרת. רוקחים בקהילה יכולים לזהות חולים עם שתי ההפרעות, לבצע התערבויות ולספק חינוך לגבי מה שידוע על הקשר בין סוכרת לאפילפסיה.
התאמת AED ובקרת התקפים
באמצעות שיחות עם המטופל או בני המשפחה, הרוקח הקהילתי יכול להעריך את התאמתו של AED כדי להבטיח שההתקפים של המטופל נשלטים כראוי. תחום דיון אחד של הרוקח בקהילה הוא לקבוע אם למטופל נרשמה התרופה המתאימה להצלת התקפים. תרופות קו ראשון לסטטוס אפילפטיקוס כוללים בנזודיאזפינים כגון מידאזולם, דיאזפאם ולוראזפאם. 18 חשוב לקחת בחשבון את הפרמקוקינטיקה השונה של הבנזודיאזפינים הללו בעת קביעה באיזה חומר להשתמש, אך יש לשקול את דרך הניהול גם בעת בחירת התרופה הטובה ביותר עבור מטופלים בודדים. לדוגמה, דיאזפאם מגיע בניסוח פי הטבעת שעשוי להיות מועדף עבור ילדים צעירים או מטופלים שבהם המסלול הפה אינו אופציה. ניתן לשקול גם מידאזולם תוך-נאלי, שכן הוא מתאים לחולי אפילפסיה בכל הגילאים והוכח כיעיל ובטוח לטיפול בהתקפים חריפים. 19
השפעת רוקחים בקהילה על טיפול באפילפסיה
מחקרים מעטים נערכו כדי להעריך את ההשפעה שיכולה להיות לרוקחים בקהילה על טיפול באפילפסיה בארה'ב. עם זאת, מחקר חתך אחד של מקאולי ועמיתיו סקר סך של 75 חולים עם אפילפסיה כדי לקבוע את התפקיד שמילאו רוקחים בקהילה - או פוטנציאליים. יכול לשחק - בטיפולם. החוקרים קבעו שהמטופלים פנו לרוב עם רוקח קהילתי לקבלת מידע על אינטראקציות תרופתיות (65%) או תופעות לוואי (56%). רוקחים בקהילה פנו לעתים רחוקות יותר למידע על היצמדות AED, פרופילי תרופות או השפעת אפילפסיה על אורח חייהם. מטופלים דיווחו שלמרות שיש להם קשר טוב עם הרוקח שלהם, היו להם חששות לגבי חוסר פרטיות ולא רצו לשלם עבור שירותים נוספים. המשוב ממחקר זה יכול לשמש כדי לזהות תחומים פוטנציאליים שבהם רוקחים יכולים למלא תפקיד גדול יותר בטיפול באפילפסיה. עשרים
סיכום
כאחד הסוגים הנגישים ביותר של אנשי מקצוע בתחום הבריאות, לרוקחים בקהילה יש הזדמנות להעניק טיפול הולם לחולים החווים התקפים, לבצע התערבויות ולספק חינוך למטופלים שלהם. על ידי קיום שיחות קבועות עם חולים עם אפילפסיה, לרוקחים בקהילה יש פוטנציאל לשפר את הטיפול בחולים ואת הידע של החולים על מצב המחלה שלהם.
הפניות
1. רפואת ג'ונס הופקינס. סקירת אפילפסיה. www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/epilepsy. Accessed October 2, 2022.
2. CDC. נתונים וסטטיסטיקות אפילפסיה. www.cdc.gov/epilepsy/data/index.html. Accessed October 3, 2022.
3. מנגנונים בסיסיים של התקפים ואפילפסיה. בתוך: Bromfield EB, Cavazos JE, Sirven JI, eds. מבוא לאפילפסיה. West Hartford, CT: American Epilepsy Society; 2006:1-26.
4. Thijs RD, Surges R, O'Brien TJ, Sander JW. אפילפסיה אצל מבוגרים. אִזְמֵל . 2019;393(10172):689-701.
5. CDC. סוגי התקפים. www.cdc.gov/epilepsy/about/types-of-seizures.htm. Accessed October 25, 2022.
6. Tian N, Boring M, Kobau R, et al. אפילפסיה פעילה ושליטה בהתקפים במבוגרים - ארצות הברית, 2013 ו-2015. MMWR Morb Mortal Wkly נציג 2018;67(15):437-442.
7. Manolakis PG, Skelton JB. תרומתם של רוקחים לטיפול ראשוני בארצות הברית בשיתוף פעולה כדי לתת מענה לצרכי טיפול בחולים שלא נענו: התפקיד המתפתח של רוקחים לטפל במחסור בספקי טיפול ראשוני. Am J Pharm Educ . 2010;74(10):s7.
8. Roth Y, Neufeld MY, Blatt I, et al. הערכת ידע של רוקח על טיפול בתרופות אנטי אפילפטיות. תְפִיסָה. 2016;34:60-65.
9. יוהנסן SI, Landmark CJ. אינטראקציות בין תרופות אנטי אפילפטיות - עקרונות והשלכות קליניות. Curr Neuropharmacol. 2010;8(3):254-267.
10. עדכני. תרופות הקשורות להתקפים. www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F106961. Accessed October 2, 2022.
11. Eatock J, Baker GA. ניהול דבקות מטופל ואיכות חיים באפילפסיה. טיפול נוירופסיכיאטר. 2007;3(1):117-131.
12. Cramer JA, Glassman M, Rienzi V. הקשר בין היענות לקויה של תרופות לבין התקפים. התנהגות אפילפסיה. 2002;3(4):338-342.
13. Kobau R, Price P. ידע על אפילפסיה והיכרות עם הפרעה זו באוכלוסיית ארה'ב: תוצאות מסקר HealthStyles 2002. אֶפִּילֶפּסִיָה. 2003;44(11):1449-1454.
14. Couldridge L, Kendall S, March A. 'סקירה שיטתית - עשור של מחקר'. צרכי המידע והייעוץ של אנשים עם אפילפסיה. תְפִיסָה. 2001;10(8):605-614.
15. Elshorbagy HH, Barseem NF, Suliman HA, et al. השפעתן של תרופות אנטי אפילפטיות על תפקוד בלוטת התריס בילדים עם אפילפסיה: חדש מול ישן. איראן J Child Neurol. 2020;14(1):31-41.
16. Perucca E, Meador KJ. תופעות לוואי של תרופות אנטי אפילפטיות. Acta Neurol Scand Suppl. 2005;181:30-35.
17. Kinnear KM, Warner NM, Haltiner AM, Doherty MJ. מכשירי ניטור מתמשכים ודפוסי התקפים לפי גלוקוז, זמן והופעת התקפים לרוחב. נציג מקרה התנהגות אפילפסיה 2018;10:65-70.
18. Isojärvi JI, Tokola RA. בנזודיאזפינים בטיפול באפילפסיה באנשים עם מוגבלות שכלית. J Intellect Disabil Res . 1998;42(נספח 1):80-92.
19. האמפריס LK, איילנד LS. טיפול בהתקפים חריפים: האם מידאזולם תוך-אפי היא אפשרות מעשית? J Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18(2):79-87.
20. McAuley JW, Miller MA, Klatte E, Shneker BF. מטופלים עם תפיסת אפילפסיה לגבי תפקידו הנוכחי והפוטנציאלי של הרוקח הקהילתי בטיפול בהם. התנהגות אפילפסיה. 2009;14(1):141-145.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המופיע במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
