הנחיית טיפול באוסטאוארתריטיס
US פארם . 2023;48(3):17-21.
תקציר: אוסטיאוארתריטיס (OA) היא מחלה מתקדמת שבה הסחוס נהרס, וכתוצאה מכך מפרקים כואבים ונפוחים. זוהי הצורה הנפוצה ביותר של דלקת פרקים, המשפיעה על מיליוני אמריקאים. ה-American College of Rheumatology (ACR), בשיתוף עם קרן דלקת פרקים, עדכן את ה-ACR 2012 לניהול הנחיות לטיפול ב-OA של היד, הירך והברך בשנת 2019. בהתבסס על ראיות זמינות, פאנל הקונצנזוס עדכן המלצות לנוגדי דלקת לא סטרואידים דרך הפה תרופות (NSAIDs), NSAIDs מקומיים, דולוקסטין, אופיואידים, גלוקוזאמין וכונדרויטין. בהבנת הנחיות הטיפול החדשות, רוקחים יכולים לסייע למטופלים למצוא אפשרויות טיפול אישיות, בטוחות ויעילות.
דלקת פרקים היא גורם מוביל לנכות, ומשפיעה על כמעט 23.7% מהמבוגרים המתגוררים בארצות הברית.¹ דלקת מפרקים ניוונית (OA), הצורה הנפוצה ביותר של דלקת פרקים, פוגעת בכ-32.5 מיליון מבוגרים בארה'ב. גורמי הסיכון להתפתחות OA כוללים גיל (מעל גיל 50), השמנת יתר, פגיעה במפרקים (פגיעה בעצמות, בסחוס וברצועות), שימוש יתר במפרקים ומין (נקבה). 2
OA מאופיין בהרס מתקדם של הסחוס, בעיקר במפרקי היד, הירך והברך. היסטורית נחשבת למחלה לא דלקתית, מחקר חדש מצביע על כך שדלקת סינוביטיס ודלקת מפרקים נמצאות בחלק ניכר מחולי OA.³ חולים עם OA מופיעים בדרך כלל עם מפרקים כואבים, נוקשים ונפוחים, המלווים בירידה בטווח התנועה. כאב עמוק וכואב מופיע בדרך כלל עם תנועה בעוד שנוקשות וירידה בטווח התנועה משתפרים עם התנועה. ב-OA של הברך והירך, מפרקים נפוחים ושרירים חלשים סביב המפרק הפגוע תורמים לאי יציבות, משפיעים על שיווי המשקל הכללי ומגביר את הסיכון לנפילה.² האבחנה מבוססת על תסמינים, בשילוב עם צילומי רנטגן, MRI ובדיקות דם (כדי לשלול דלקת מפרקים שגרונית).²
המלצות ACR/AF 2019
המכללה האמריקאית לראומטולוגיה (ACR), בשיתוף עם הקרן לדלקת פרקים (AF), עדכנה את הנחיות ה-ACR לשנת 2012 לניהול דלקת מפרקים של היד, הירך והברך ב-2019. 4.5 הנחיה זו נועדה לסייע לקלינאים ולמטופלים בפיתוח תכנית טיפול מקיפה המבוססת לא רק על ראיות זמינות אלא גם על מחלות נלוות, העדפות וערכים של המטופל. אין כרגע תרופות מאושרות למניעה או לשינוי התקדמות OA. טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים מתמקדים בטיפול בכאב ובשמירה או שיפור של איכות חיים וניידות מפרקים. התסמינים מנוהלים לרוב באמצעות OTC או משככי כאבים במרשם או תרופות אנטי דלקתיות, בנוסף לטיפולים לא תרופתיים כגון פעילות גופנית, פיזיותרפיה וירידה במשקל.
שולחן 1 מספק סקירה כללית של המלצות פרמקולוגיות נבחרות מפאנל קונצנזוס קונצנזוס ACR/AF לשנת 2019. הפאנל ממליץ בחום על תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAID) מקומיות ופאליות עבור OA בברך וממליץ בחום על NSAIDs דרך הפה עבור OA של היד, הירך והברך, שהיו בעבר המלצות מותנות בהנחיית ACR משנת 2012. 4.5 פרצטמול דרך הפה, דולוקסטין, טרמדול וקפסאיצין מקומי הן תרופות חלופיות המומלצות על תנאי לחולים שאינם מסוגלים להשתמש ב-NSAIDs. בנוסף, הפאנל ממליץ בחום לא להשתמש בגלוקוזאמין וכונדרואיטין עבור OA ברכיים וירכיים. 4 הזרקת קורטיקוסטרואידים תוך מפרקית מומלצת בחום לחולים עם OA בברך או בירך שנכשלו בטיפול פומי או מקומי. 6
טיפולים לא תרופתיים
פעילות גופנית (למשל, הליכה, אירובי מים, אימוני כוח), ירידה במשקל, יעילות עצמית ותוכניות ניהול עצמי נחשבות מועילות בכל צורות OA. מעודדים את המטופלים להשתתף בתרגילים שהם מוצאים נוחים, כמו טאי צ'י, שנמצא מועיל במיוחד ל-OA של ברכיים וירכיים. 4 ירידה במשקל גם עוזרת להפחית את הלחץ המופעל על מפרקי הברך והירכיים, ועלולה להאט את התקדמות המחלה. 4.7 מכשירים מסייעים, כגון מקל, סד לברך או אורתוזיס יד, עשויים להיות שימושיים גם עבור חלק מהמטופלים כדי להפחית את התסמינים, לשפר את תפקוד המפרקים ולהעלות את איכות החיים. 4,8,9 יעילות עצמית ותוכניות ניהול עצמי מועילות לספק חינוך למטופלים על OA, שימוש בתרופות ותופעות לוואי, וגישות ויעדים לפעילות גופנית וירידה במשקל. 4
NSAIDs
ההנחיה של ACR לשנת 2019 ממליצה בחום על NSAIDs מקומיים ופומיים לטיפול ב-OA. NSAIDs פועלים על ידי עיכוב אנזימי cyclo-oxygenase, הפחתת ייצור פרוסטגלנדינים ופרוסטציקלין, וכתוצאה מכך השפעות אנטי דלקתיות, נוגדות חום ומשכך כאבים. מטא-אנליזות עדכניות הראו כי NSAIDs דרך הפה מספקים הקלה מעולה בכאב בהשוואה לפרצטמול, כאשר התוצאות בולטות ביותר בחולים עם כאב בינוני עד חמור. 10.11 ניסויים המשווים הראו יעילות דומה בין NSAIDs פומיים ואקטואליים עבור OA בברך וביד. 12-14 למרות ש-NSAIDs מקומיים יעילים ל-OA ביד, שימוש תכוף בידיים (למשל, שטיפת ידיים, הקלדה) מגביל את השימוש בהם. נכון לעכשיו, אין המלצה לשימוש ב-NSAIDs מקומיים עבור OA ירך עקב חדירת מפרקים מפוקפקת וחוסר נתונים מספיקים. 4 יתרון בולט של NSAIDs מקומיים הוא הקלה מקומית בכאב עם ספיגה מערכתית מינימלית, מה שמביא להפחתת הסיכון לתופעות לוואי מערכתיות. 12-14 בשל יעילות דומה וסבילות משופרת, NSAIDs מקומיים מומלצים כטיפול קו ראשון על פני NSAIDs דרך הפה עבור OA בברך. 4
NSAIDs דרך הפה זמינים הן OTC (למשל, איבופרופן, נפרוקסן) והן על פי מרשם (לדוגמה, איבופרופן, נפרוקסן, דיקלופנק, מלוקסיקאם, סלקוקסיב). נכון לעכשיו, דיקלופנק הוא מוצר NSAID אקטואלי זמין מסחרית בלבד. דיקלופנק נמרח באופן מקומי פעמיים עד ארבע פעמים ביום, והוא זמין OTC כפורמולציה של 1% ג'ל ובמרשם כקרם (2.5%) ותמיסה (1.5%, 2%). בעת השימוש בפורמולת הג'ל, יש להמליץ למטופלים להשתמש בכרטיס המינון. חשוב לציין כי NSAIDs מקומיים לא יספקו הקלה מיידית בכאב; למוצרים אלה לוקח לפחות שבוע עד שבועיים להתחיל לעבוד. 12.14
בעוד ש-NSAIDs דרך הפה הוכחו כיעילים לטיפול ב-OA, הם מלווים בתופעות לוואי משמעותיות והתוויות נגד, המגבילות את השימוש בהן באוכלוסיות חולים מסוימות. תופעות לוואי חמורות כוללות סיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים (CV) גדולים (למשל, אוטם שריר הלב, שבץ), תפקוד כליות מופחת, דימום במערכת העיכול (GI) ואצירת נוזלים. יש לנקוט משנה זהירות כאשר ממליצים על NSAIDs דרך הפה לחולים קשישים ואלה עם היסטוריה משמעותית לתפקוד כליות מופחת, תפקוד כבד לקוי, מצבי קורות חיים (כגון יתר לחץ דם, שבץ מוחי, אי ספיקת לב וכו'), או כיבים במערכת העיכול, או אלו הנוטלים. תרופות נוגדות קרישה או נוגדות טסיות דם. 15-17 חולי OA בסיכון גבוה ל-CV או GI עשויים להיות מנוהלים באמצעות NSAID פומי לאחר בחירה קפדנית של הגורם הספציפי וניטור צמוד. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה עבור חולים בסיכון גבוה ל-CV ו-GI, יתכן שעדיף להימנע מ-NSAIDs דרך הפה. חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה חשוב לציין שיש להשתמש בתרופות NSAID דרך הפה במינון היעיל הנמוך ביותר למשך הקצר ביותר האפשרי כדי להגביל את תופעות הלוואי. לעומת זאת, לתרופות NSAID מקומיות, בשימוש במינונים מומלצים, יש תופעות לוואי מערכתיות מינימליות ונחשבות בטוחות עבור רוב החולים. על הספקים לקחת בחשבון את ההיסטוריה הרפואית של המטופלים, תרופות נוכחיות ומחלות נלוות בעת קביעת התאמתם של NSAIDs דרך הפה.
פרצטמול
Acetaminophen נחשבת זה מכבר לתרופה המועדפת לדלקת דלקתית של מפרק הירך והברך והיא ממשיכה להיות מומלצת על תנאי ב-ACR/AF 2019 לחולים שאינם מסוגלים ליטול NSAIDs. 4.5 למרות שהפרצטמול נחשב להועיל לתסמיני OA באמצעות השפעותיו משככות כאבים והשפעותיו האנטי-דלקתיות החלשות, מטא-אנליזות קבעו רמה נמוכה עד מינימלית של יעילות על כאב ומצב תפקודי. 11.18 סקירה שיטתית של Leopoldino וחב' שהשוותה את ההשפעות של אקמול לעומת פלצבו על OA ברכיים וירכיים הגיעה למסקנה שיש רמה גבוהה של עדויות לכך שאקמול מביא להקלה מינימלית בכאב. 18 Acetaminophen זמין OTC בעוצמות של 325 מ'ג, 500 מ'ג ו-650 מ'ג, עם מינון יומי מקסימלי של 3 עד 4 גרם. 4.17 למרות שהוא בדרך כלל נסבל היטב ובטוח בשימוש במינונים מומלצים, חולים עם מחלת כבד חריפה או כרונית צריכים להימנע מאצטמינופן.
דולוקסטין
Duloxetine מומלץ על תנאי עבור OA יד, ברכיים וירך ועשוי להיחשב כחלופה לטיפול ב-NSAID. 4 Duloxetine מעכב בעיקר ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין תוך עיכוב חלש של ספיגה חוזרת של דופמין, ומפחית את אותות הכאב ההיקפיים כדי לספק הקלה בכאב. 17.19 הוכח כי ל-Duloxetine יש יתרון מובהק סטטיסטית על התפקוד והכאב בחולים עם OA בברך, הדומה לחולים הנוטלים תרופות מרשם מסוג NSAID. עשרים יש להתחיל ב-Duloxetine ב-30 מ'ג פעם ביום במשך השבוע הראשון, ולאחר מכן להעלות למינון המרבי של 60 מ'ג פעם ביום. 17 תופעות הלוואי השכיחות כוללות כאבי ראש, עצירות ויובש בפה. 17
טרמדול ואופיואידים אחרים
טרמדול מומלצת על תנאי בחולי OA שאינם מסוגלים ליטול NSAIDs דרך הפה או ממשיכים לחוות תסמינים בזמן השימוש ב-NSAIDs. בעוד שההשפעות משככי כאבים של טרמדול הראו ירידה קלה בתסמיני דלקת פרקים בהשוואה לפלסבו, הן מלוות לרוב במספר תופעות לוואי בלתי נסבלות, כגון עצירות, סחרחורת וכאבי ראש. 17.21 אופיואידים Nontramadol אינם מומלצים עקב סיכון מוגבר לתופעות לוואי ופוטנציאל התעללות, אך ניתן לשקול אותם אם טרמדול אינו מספיק לשיכוך כאב. 4 מינון כאב כרוני עבור טרמדול הוא 25 עד 50 מ'ג כל 6 שעות לפי הצורך, עד למקסימום של 400 מ'ג ביום. 17 בעת ייעוץ, רוקחים צריכים לחנך את המטופלים על תופעות הלוואי החשובות ופוטנציאל הניצול לרעה הקשורים לאופיואידים טרמדול ו-nontramadol.
קפסאיצין
קפסאיצין מקומי מומלץ על תנאי עבור OA בברך ויש לשקול אותו כאלטרנטיבה ל-NSAIDs מקומי לפני ניסיון טיפולים דרך הפה. 14 קפסאיצין, נגזרת של פלפלי צ'ילי, נחשבת לספק השפעות משככות כאבים על ידי גירוי הקולטן הפוטנציאלי של קולטן ונילואיד 1 (TRPV1), מה שגורם בתחילה לתחושת צריבה ולאחריה הקלה בכאב. 17 בהשוואה לפלצבו, קפסאיצין נמצא עדיף בכל הנוגע לשיכוך כאבים עבור OA בברך וביד. 22 בדומה לתרופות NSAID מקומיות, קפסאיצין מיושם באופן מקומי שלוש עד ארבע פעמים ביום ועשויים לקחת שבועיים או יותר כדי להגיע ליעילות מקסימלית. 17 תופעת הלוואי השלטת היא צריבה בעת יישום וגירוי בעור, מה שעלול להוביל להפסקה. זה לא מומלץ באופן שגרתי עבור OA ביד עקב הנזק הפוטנציאלי שהמוצר עלול לגרום אם הוא בא במגע עם העיניים או הפה של המטופל.
גלוקוזאמין וכונדרויטין
למרות שגלוקוזאמין וכונדרויטין שימשו כתרופה טבעית לטיפול בתסמיני OA במשך שנים רבות, מחקר מצביע על תועלת מינימלית עד ללא תועלת. 22.23 הנחיות ACR/AF לשנת 2019 ממליצות בחום לא להשתמש בכונדרויטין ובגלוקוזאמין לדלקת מפרקים של מפרק הירך והברך, בעוד שכונדרויטין מומלץ באופן מותנה עבור דלקת פרקים ביד. 4 תוספי תזונה אלו פועלים לקידום הייצור ומניעת פירוק הסחוס. 25 מטה-אנליזה של Wandel וחב' הראתה שאף אחד מהמוצרים הללו לבד או בשילוב לא מביא לשיפור בכאב בהשוואה לפלסבו. 23 בהתייחס ל-OA ביד, מחקר של Gabay וחב' הראה שכונדרויטין 800 מ'ג בהשוואה לפלסבו הפחית באופן משמעותי את הכאב באמצעות ה-Visual Analog Scale ושיפר את משך הנוקשות והפונקציונליות של הבוקר; עם זאת, אין מחקרים נוספים שיחזרו את התוצאות הללו. 24 ניתן לציין כי קיימת שונות משמעותית בכל הנוגע לניסוח ולריכוז בשימוש, מה שעשוי לתרום ליעילות הסותרת שנמצאה בספרות למוצרים אלו. שני החומרים נסבלים היטב, אך תופעות הלוואי השכיחות כוללות כאבי בטן ואירועים אחרים הקשורים למערכת העיכול. 25
זריקות תוך מפרקיות
זריקות תוך מפרקיות, במיוחד גלוקוקורטיקואיד וחומצה היאלורונית, נשמרות בדרך כלל כאפשרויות טיפול אחרון בשל האופי הפולשני ותופעות הלוואי הקשורות לטיפול. 4 מחקר של תחילת שנות ה-2000 הצביע על כך שהזרקות גלוקוקורטיקואידים תוך מפרקיות מציגות יעילות ובטיחות לטווח ארוך בהשוואה לפלצבו לטיפול בדלקת מפרקת ברך סימפטומטית. 26 לעומת זאת, מחקר עדכני יותר מצא הפחתה בסחוס המפרקים, פוטנציאל להחמרת כאב והתקדמות של OA בשימוש ארוך טווח. 27 בשלב זה, בשל עדויות מוגבלות וסותרות התומכות בשימוש בהן לטיפול בדלקת דלקת מפרקים, זריקות תוך מפרקיות עם חומצה היאלורונית מומלצות על תנאי נגד דלקת פרקים ביד וברכיים ומומלצות נגד בדלקת מפרקים בירך. 4.28
תפקיד הרוקח
כאשר מסייעים לחולים לנהל את OA שלהם, חשוב להתאים המלצות על סמך התקדמות המחלה, מחלות נלוות, העדפות וערכים. מעודדים טיפולים לא תרופתיים בשילוב עם טיפולים תרופתיים. בעוד קפסאיצין ו-NSAIDs מקומיים עשויים להיות שימושיים בשלב מוקדם בניהול המחלה, תדירות היישום והפוטנציאל לגירוי בעור יכולים להיות מגבילים. Acetaminophen נסבל היטב, עם מעט תופעות לוואי; עם זאת, הוא יעיל באופן מינימלי לשיכוך כאבים. NSAIDs דרך הפה הם אפשרות יעילה, אך בשל עומס תופעות הלוואי המשמעותי, השימוש לטווח ארוך עשוי להיות מוגבל. חשוב לרוקחים לאסוף היסטוריה רפואית ותרופות יסודית ומדויקת כאשר הם מסייעים למטופלים בבחירת מוצרי OTC כדי לקבוע את הטיפול המתאים ביותר.
סיכום
OA, הצורה הנפוצה ביותר של דלקת פרקים, היא מחלת מפרקים מתקדמת הפוגעת בעיקר במפרקי היד, הירך והברך. מחקרים אחרונים מצביעים על כך שדלקת סינוביטיס ודלקת מפרקים מלוות את הרס הסחוס במפרקים, וכתוצאה מכך OA. מידע חדש זה סביב הפתופיזיולוגיה של OA, בנוסף ליעילות רבה יותר, עשוי לתמוך עוד יותר מדוע מומלץ להשתמש ב-NSAIDs דרך הפה על פני acetaminophen לחולים ללא התוויות נגד לטיפול. ההנחיה המעודכנת לשנת 2019 אינה ממליצה על גישת טיפול שלב. במקום זאת, הוא ממליץ על גישה ממוקדת מטופל הלוקחת בחשבון העדפות, ערכים ומחלות נלוות של המטופל.
הפניות
1. Theis K, Murphy L, Guglielmo D, et al. שכיחות של דלקת פרקים ומגבלת פעילות המיוחסת לדלקת פרקים - ארצות הברית, 2016-2018. נציג MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2021;70(40):1401-1407.
2. קרן דלקת פרקים. אוסטיאוארתריטיס. www.arthritis.org/diseases/osteoarthritis. Accessed December 10, 2022.
3. Sokolove J, Lepus CM. תפקידה של דלקת בפתוגנזה של דלקת מפרקים ניוונית: ממצאים ופרשנויות אחרונות. Ther עו'ד שריר-שלד דיס . 2013;5(2):77-94.
4. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 הנחיה של הקרן האמריקאית לראומטולוגיה/פרקים לניהול אוסטיאוארתריטיס של היד, הירך והברך [תיקון שפורסם מופיע ב- דלקת פרקים ראומטול. 2021;73(5):764]. דלקת פרקים ראומטול . 2020;72(2):220-233.
5. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology המלצות 2012 לשימוש בטיפולים לא תרופתיים ותרופתיים בדלקת מפרקים ניוונית של היד, הירך והברך. Arthritis Care Res (הובוקן).2012;64(4):465-474.
6. CDC. אוסטיאוארתריטיס (OA). 27 ביולי 2020. www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Accessed December 10, 2022.
7. וינסנט HK, Heywood K, Connelly J, Hurley RW. השמנת יתר וירידה במשקל בטיפול ומניעה של דלקת מפרקים ניוונית. ראש הממשלה ר . 2012;4(5 Suppl):S59-S67.
8. Jones A, Silva PG, Silva AC, et al. הערכה של ההשפעה המיידית של שימוש במקל על הוצאת אנרגיה במהלך ההליכה בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית בברך. תנוחת הליכה . 2012;35(3):435-439.
9. Raja K, Dewan N. יעילות של תוכי ברך ואורתוסים בכף הרגל בניהול שמרני של דלקת מפרקים ניוונית בברך. Am J Phys Med Rehabil . 2011;90(3):247-262.
10. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, et al. Acetaminophen עבור דלקת מפרקים ניוונית. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(1):CD004257.
11. Da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. היעילות של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לטיפול בכאב בדלקת מפרקים ניוונית בברך וירך: מטה-אנליזה ברשת. אִזְמֵל . 2017;390:e21-e33.
12. Derry S, Conaghan P, Da Silva JAP, et al. NSAIDs מקומיים לכאבי שרירים ושלד כרוניים במבוגרים. Cochrane Database Syst Rev . 2016;4(4):CD007400.
13. Simon LS, Grierson LM, Naseer Z, et al. יעילות ובטיחות של דיקלופנק מקומי המכיל דימתיל סולפוקסיד (DMSO) בהשוואה לאלו של פלצבו מקומי, כלי DMSO ודיקלופנק פומי לאוסטאוארתריטיס בברך. כְּאֵב . 2009;143(3):238-245.
14. Rannou F, Pelletier JP, Martel-Pelletier J. יעילות ובטיחות של NSAIDs מקומיים בניהול דלקת מפרקים ניוונית: עדויות מניסויים וסקרים בחיים האמיתיים. דלקת מפרקים זרע ראוום . 2016;45(4 תוספות):S18-S21.
15. Bello AE, Holt RJ. סיכון קרדיווסקולרי עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: השלכות קליניות. סמים סאפ . 2014;37(11): 897-902.
16. בהלה נ, אמברסון ג', מרי א, ואח'; שיתוף הפעולה של Coxib ו-NSAID Trialists (CNT). השפעות כלי דם ומערכת העיכול העליונה של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: מטה-אנליזות של נתוני משתתפים בודדים מניסויים אקראיים. אִזְמֵל . 2013;382:769-779.
17. Lexi-Drugs. טרמדול. עודכן ב-27 ביולי 2015. Hudson, OH: Lexicomp, 2015. http://online.lexi.com/. Accessed December 3, 2022.
18. Leopoldino AO, Machado GC, Ferreira PH, et al. Acetaminophen לעומת פלצבו עבור דלקת מפרקים ניוונית בברך וירך. Cochrane Database Syst Rev . 2019;2(2):CD013273.
19. Chen B, Duan J, Wen S, et al. סקירה שיטתית מעודכנת ומטה-אנליזה של דולוקסטין לאוסטאוארתריטיס בברך. כְּאֵב . 2021;37(11):852-862.
20. Osani MC, Bannuru RR. יעילות ובטיחות של דולוקסטין באוסטיאוארתריטיס: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. קוריאני J מתמחה מד . 2019;34(5):966-973.
21. Toupin April K, Bisaillon J, Welch V, et al. טרמדול לאוסטאוארתריטיס. Cochrane Database Syst Rev . 2019;5(5):CD005522.
22. Persson MSM, Stocks J, Walsh DA, et al. היעילות היחסית של תרופות נוגדות דלקת מקומיות לא סטרואידיות וקפסאיצין בדלקת מפרקים ניוונית: מטה-אנליזה ברשת של ניסויים מבוקרים אקראיים. אוסטיאוארתריטיס סחוס . 2018;26(12):1575-1582.
23. Wandel S, Juni P, Tendal B, et al. השפעות של גלוקוזאמין, כונדרויטין או פלצבו בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית של הירך או הברך: מטה-אנליזה ברשת. BMJ . 2010;341:c4675.
24. גבאי C, Medinger-Sadowski C, Gascon D, et al. השפעות סימפטומטיות של כונדרויטין 4 וכונדרויטין 6 סולפט על דלקת מפרקים ניוונית: ניסוי קליני אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו במרכז יחיד. דלקת פרקים ראוום . 2011;63(11):3383-3391.
25. תרופות טבעיות. Somerville, MA: מרכז מחקר טיפולי. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com. Accessed December 13, 2022.
26. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, et al. בטיחות ויעילות של זריקות סטרואידים תוך מפרקיות ארוכות טווח בדלקת מפרקים ניוונית של הברך. דלקת פרקים ראוום . 2003;48(2):370-377.
27. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. השפעת טריאמצינולון תוך מפרקית לעומת מי מלח על נפח סחוס הברך וכאב בחולים עם אוסטיאוארתריטיס בברך. אֲנָשִׁים . 2017;317(19):1967-1975.
28. Ayhan E, Kesmezacar H, Akgun I. זריקות תוך מפרקיות (קורטיקוסטרואידים, חומצה היאלורונית, פלזמה עשירה בטסיות דם) לאוסטאוארתריטיס בברך. World J Orthop . 2014;5(3):351-361.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המסופק במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
