סקירה כללית של האבחון והטיפול בהחמרות COPD
US פארם. 2024;49(8):34-40.
תקציר: מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) מהווה נטל בריאותי עולמי משמעותי. COPD מאופיין בירידה ניכרת בזרימת האוויר בריאות הגורמת לקוצר נשימה ושיעול. חולים עלולים לפתח החמרה חריפה של COPD (AECOPD), סיבוך המאופיין בחומרת סימפטומים מוגברת. אבחון AECOPD כולל שלילת גורמים פוטנציאליים אחרים לתסמינים. הטיפול ב-AECOPD כולל אנטיביוטיקה, קורטיקוסטרואידים ומרחיבי סימפונות. טיפולים לא תרופתיים יכולים לא רק לעזור להקל על תסמיני ה-AECOPD של החולים, אלא גם למנוע החמרה עתידית. רוקחים מסייעים בטיפול בחולים עם AECOPD.
מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), הכוללת דלקת בדרכי הנשימה הקטנות ובמכשכות הריאות, מובילה להיצרות דרכי הנשימה, גמישות מופחתת והגברת כיח. 1.2 שינויים אלו גורמים לתסמינים כמו קוצר נשימה, שיעול והחמרה. COPD מיוחסת למספר גורמים, כולל גנטיקה וחשיפות סביבתיות. 1.2 על פי ארגון הבריאות העולמי, COPD הייתה סיבת המוות השלישית בגובהה בעולם בשנת 2019, והיא הגורם השביעי בשביעות רצונו של שנות חיים מותאמות לנכות. 3 בשנת 2010, העלות השנתית הממוצעת של טיפול רפואי ישיר עבור COPD בארצות הברית עלתה על 6,000 דולר לחולה. 4 יתר על כן, בשנת 2018, חולי COPD בארה'ב איבדו בממוצע 5 ימי עבודה בשנה. 4
החמרה חריפה של COPD (AECOPD) היא סיבוך מכביד שאחראי לחלק הארי של העומס הפיננסי של COPD על מערכת הבריאות. 1,4,5 החמרה מוגדרת כעלייה חריפה בקוצר נשימה ו/או שיעול וייצור כיח. 1.6 AECOPD מאופיין בדלקת מוגברת, לכידת גזים וייצור כיח, מה שמוביל לעלייה ניכרת בקוצר נשימה. 1.6 טכיפניאה וטכיקרדיה עלולות להתרחש גם במהלך החמרה. 1.6
אִבחוּן
כדי לאבחן AECOPD, יש לשלול סיבות אחרות לתסמינים של המטופל. דלקת ריאות, תסחיף ריאתי והחמרת אי ספיקת לב הם המצבים השכיחים ביותר שיכולים לחקות את AECOPD. 1 בדיקות המועילות לצמצום האבחנה כוללות רדיוגרפיה של חזה, רמות d-dimer ורמות פפטיד נטריאורטי פרו-B. 1,7,8 הביטוי 'החמרה של תסמיני הנשימה בחולים עם COPD' הוצע כדי להדגיש לרופאים את החשיבות של זיהוי הגורם לתסמיני AECOPD ולחפש אפשרויות טיפול מתאימות יותר בהתבסס על הגורמים התורמים. 7
לאחר שלילת סיבות אחרות, יש להעריך את חומרת התסמינים. 1 חומרת ה-AECOPD נקבעת על ידי הערכת הטיפולים בהם נעשה שימוש לאחר האפיזודה. אם מרחיבי סימפונות קצרי טווח (SABD) הם התרופות היחידות בשימוש, ה-AECOPD מסווג כקל; AECOPD בינוני מטופל עם SABDs וקורטיקוסטרואידים עם או בלי אנטיביוטיקה; ו-AECOPD חמור דורש טיפול בבית החולים או במיון. 1 הסיווגים הללו מגבילים מכיוון שרופאים משתמשים בטיפול כדי להגדיר את חומרת ה-AECOPD במקום להשתמש בחומרה כדי להגדיר את הטיפול. טיפול AECOPD יכול להיות מדויק יותר עם מערכת חדשה לדירוג חומרה, כמו הצעת רומא. 6
הצעת רומא משתמשת בסימנים חיוניים ובבדיקות מעבדה כדי לרבד את חומרת החמרות COPD הן בבתי החולים והן בטיפול ראשוני. 1.6 אסטרטגיה זו משתמשת בקנה מידה אנלוגי חזותי לקוצר נשימה בנוסף לקצב הנשימה, קצב הלב וריווי החמצן כמרכיבים החיוניים להבחנה בין החמרות קלות ומתונות ( טבלה 1 ). 1.6
יַחַס
אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה
למרות שאנטיביוטיקה יכולה להועיל במקרים מסוימים של AECOPD, היא לא תמיד נחוצה בהתחשב בכך שהווירוסים אחראים לרוב אירועי ה-AECOPD. 1 סמנים ביולוגיים כגון פרוקלציטונין וחלבון C-reactive (CRP) נחקרו כדי לשקול את תפקידם בקביעה אם לרשום אנטיביוטיקה ל-AECOPD. טיפול מונחה CRP יכול להפחית את השימוש באנטיביוטיקה ב-AECOPD מבלי לפגוע באיכות החיים הספציפית למחלה; אף על פי כן, היישום השגרתי שלו אינו מעודד בגלל נתונים סותרים על התועלת הקלינית שלו. 1.9 מחקר אחד של חולים עם AECOPD ורמת פרוקלציטונין <0.1 ng/mL שקיבלו אנטיביוטיקה רחבת טווח או פלצבו לא מצא הבדלים משמעותיים בשיעור הצלחת הטיפול ביום 10, משך האשפוז, הישנות של AECOPD תוך 30 יום, אינטובציה , אשפוז חוזר בבית חולים או תמותה. 10 עם זאת, במטה-אנליזה משנת 2020 של מחקרים אקראיים מבוקרים (רובם כללו מאושפזים), לפרוקלציטונין לא הייתה השפעה מובהקת סטטיסטית על משך הטיפול האנטיביוטי ב-AECOPD, והוא לא שינה תוצאות קליניות כמו משך האשפוז או תמותה. ; למעשה, השימוש בטיפול מונחה פרוקלציטונין הוביל לתוצאות גרועות יותר בחולי טיפול נמרץ. 11 בהתבסס על תוצאות סותרות אלו, לא מומלץ כיום להשתמש בפרוקלציטונין כדי להנחות טיפול אנטיביוטי ב-AECOPD. 1
נכון לעכשיו, ההנחיות ממליצות על אנטיביוטיקה ל-AECOPD בשלושת התרחישים הבאים: חולים עם שלושת הסימפטומים הקרדינליים של נפח כיח מוגבר, מוגלת כיח וקוצר נשימה; חולים שיש להם שניים משלושת הסימפטומים הקרדינליים, אחד מהם הוא מוגלת ליחה מוגברת; וחולים שנמצאים בהנשמה מכנית. 1
במחקר עוקבה רטרוספקטיבי של חולים מאושפזים ברובם עם AECOPD, לאלו שקיבלו אנטיביוטיקה ביומיים הראשונים של האשפוז היו שיעורים נמוכים משמעותית של אשפוז חוזר, צורך בהנשמה מכנית ותמותה באשפוז. 12 במחקר אחר, מתן אנטיביוטיקה בחולי טיפול נמרץ הביא להפחתת התמותה ולירידה בכישלון הטיפול, משך השהות בטיפול נמרץ, צורך באנטיביוטיקה נוספת ומשך הנשמה מכנית. 13
החיידקים בעלי הסבירות הגבוהה ביותר לגרום ל-AECOPD הם Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , Streptococcus pneumoniae , ו Pseudomonas aeruginosa . 14 גורמי סיכון עבור P aeruginosa לכלול בידוד קודם של P aeruginosa , אשפוז אחרון, שימוש סיסטמי בקורטיקוסטרואידים, ברונכיאקטזיס חמור וחשיפות אנטיביוטיות קודמות. 15,16 האנטיביוטיקה המשמשת בדרך כלל ל-AECOPD היא אמינופניצילין עם חומצה קלבולנית, מקרולידים, טטרציקלינים או פלורוקינולונים. 1 למרות שההנחיות אינן נותנות המלצות ספציפיות לגבי איזו מהאנטיביוטיקה הנ'ל היא התרופה המועדפת, ניתוח מאוחד אחד לא הראה הבדל קליני משמעותי בחולים עם זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות (כולל AECOPD) שטופלו באמוקסיצילין/אמוקסיצילין-קלבולנט לעומת azithromycin; עם זאת, azithromycin נסבל טוב יותר. 17 משך השימוש המומלץ באנטיביוטיקה הוא ≤ 5 ימים. 1 בשתי מטא-אנליזות, לא היה הבדל קליני בחולים עם AECOPD שקיבלו 5 ימים לעומת 7 עד 10 ימים של אנטיביוטיקה, ולמטופלים בקבוצה שלאורך זמן ארוך יותר היו השפעות שליליות יותר. 18,19
קורטיקוסטרואידים
גלוקוקורטיקואידים מועילים לחולי AECOPD מאושפזים על ידי הגברת החמצן, שיפור זמן ההחלמה, הפחתת הסיכון להישנות, וקיצור משך השהייה בבית החולים. למרות שרוב החולים המאושפזים עם AECOPD צריכים לקבל גלוקוקורטיקואידים, עדויות מתפתחות מצביעות על כך שאאוזינופילים עשויים לחזות את התגובה לגלוקוקורטיקואידים, ובכך להנחות את השימוש בהם בחולי AECOPD. 20
ניתן לתת קורטיקוסטרואידים באמצעות שאיפה, דרך הפה או IV. לא הוכחו הבדלים בין מסלולים פומיים ל-IV במונחים של כישלון טיפול, הישנות או תמותה, אך עשויות להיות תגובות שליליות יותר של תרופות עם מתן פרנטרלי. 21,22 ניתן לשקול קורטיקוסטרואידים פרנטרליים בחולים שלא הגיבו תחילה לקורטיקוסטרואידים דרך הפה או שאינם מסוגלים לבלוע. בודסוניד בשאיפה במינון גבוה לא היה נחות מקורטיקוסטרואידים מערכתיים בנוגע לשינויים בנפח הנשיפה המאולץ תוך שנייה אחת (FEV 1 ); עם זאת, זה היה נחות במונחים של חמצון. בודסוניד בשאיפה במינון גבוה עלול לגרום פחות היפרגליקמיה. 23
הטיפול המומלץ בקורטיקוסטרואידים פומי עבור AECOPD הוא פרדניזון 40 מ'ג ליום (או שווה ערך). 1 ההנחיה של היוזמה העולמית למחלת ריאות חסימתית כרונית ממליצה על משך של 5 ימים, בעוד שההנחיות של האגודה האירופית לנשימה/החברה האמריקאית לחזה ממליצה על משך של עד 14 ימים. 1.24 מחקר ה-REDUCE לא הראה הבדל בזמן להחמרה הבאה או לזמן ההחלמה הבא בחולים שקיבלו 5 ימים לעומת 14 ימים של פרדניזון במינון 40 מ'ג מדי יום, אך לקורס הטיפול הקצר יותר היה יתרון של חשיפה מופחתת משמעותית לגלוקוקורטיקואידים. 25
מרחיבי סימפונות
בטא לטווח קצר 2 אגוניסטים (SABAs) הם עמוד התווך של הטיפול ב- AECOPD. 1 ניתן לשקול הוספת אנטגוניסט מוסקריני קצר טווח (SAMA) ל-SABA. למרות שהשילוב של SAMA/SABA הוכיח תועלת ב-COPD יציב בהשוואה לכל אחד מהתרופות לבד, הנתונים על השימוש בו ב-AECOPD מוגבלים. 26 אולם בהתבסס על תוצאותיו ב-COPD יציב, השילוב נפוץ בפועל.
תרופות אלו זמינות כמשאפי מינון מודד, משאפי ערפל רך ונבולייזרים. סקירה שיטתית אחת לא מצאה הבדל ב-FEV 1 שינויים בחולים המשתמשים במשאפים לעומת נבולייזרים. 27 בפועל, רופאים עשויים להעדיף לרשום את הנבולייזר בגלל קלות השימוש בו, במיוחד בחולים שמתקשים להשתמש במשאף.
ההנחיה הנוכחית היא להמשיך את המשאפים הביתיים של המטופל - שעשויים לכלול אנטגוניסטים מוסקריניים ארוכי טווח ובטא ארוכות טווח. 2 אגוניסטים - אצל אלה שחווים AECOPD. 1 תרופות אלו נקשרות לאותם קולטנים כמו מקבילותיהן קצרות טווח ועשויות להיחשב כשכפול של טיפול. המשך משאפים ביתיים של מטופל עשוי לספק תועלת מועטה או ללא תועלת נוספת תוך הגברת הסיכון להשפעות שליליות אפשריות של תרופות ועלויות תרופות מיותרות. 28 יש צורך במחקר נוסף כדי לקבוע אם יש תועלת או נזק להמשיך במרחיבי הסימפונות הביתיים של המטופל במהלך AECOPD.
טיפול נשימתי
טיפול נשימתי הוא חלק חיוני בטיפול ב-AECOPD. יש לשמור על רווית חמצן בין 88% ל-92%, מכיוון שזהו הטווח הבטוח ביותר עבור AECOPD. 1.29 יש לעקוב אחר גזי דם לעתים קרובות במהלך מתן טיפול בחמצן. 1
ב-AECOPD חמור, ייתכן שתידרש תמיכת אוורור. אוורור מכני לא פולשני (NIV) מועדף על פני אוורור מכני פולשני (IMV) לתמיכה אוורור ראשונית. 1 NIV מיועד לחולים החווים חמצת נשימתית, היפוקסיה מתמשכת או קוצר נשימה חמור. 1.30 IMV מיועד לכישלון או אי-סבילות של NIV, ירידה בהכרה, תסיסה פסיכו-מוטורית בלתי מבוקרת, שאיפה/הקאה מתמשכת, חוסר יציבות המודינמית או הפרעות קצב חמורות בחדרי או על-חדריים. 1
שיקולי טיפול נוספים
טיפולים לא תרופתיים יכולים לא רק לעזור להקל על תסמיני ה-AECOPD של החולים, אלא גם למנוע החמרה עתידית. יש לדון עם המטופל על הפסקת עישון, חיסונים ותוכניות לשיקום ריאתי לפני השחרור. הנתונים מצביעים על כך שיש לדון בהפסקת עישון בכל הנקודות בטיפול ב-COPD, כולל לאחר AECOPD ועם השחרור. 1,31,32
חיסונים נגד שפעת, פנאומוקוק, COVID-19, וירוס סינציטיאלי נשימתי (RSV), Tdap (טטנוס, דיפטריה, שעלת) ושלבקת חוגרת מומלצים לחולים מתאימים מכיוון שהם מפחיתים את הסיכון ל-AECOPD. 1.33 PCV20 (חיסון מצומד לפנאומוקוק) לבדו יכול להינתן בשחרור לכל חולה COPD מגיל 19 ומעלה שלא קיבל בעבר חיסון נגד פנאומוקוק. 1,31,34 מטופלים שקיבלו בעבר PPSV23 (חיסון פוליסכריד פנאומוקוק) עשויים לקבל PCV15 או PCV20 אם חלפה שנה או יותר מאז חיסון ה-PPSV23. חולים שקיבלו PCV15 צריכים לקבל PPSV23 אם חלפה שנה או יותר מאז חיסון PCV15. 1.34 חיסון RSV מומלץ לחולי COPD בגילאי 60 ומעלה. 1.34 חשוב לבדוק באופן קבוע את הנחיות החיסונים של ה-CDC עבור כל עדכונים בלוח החיסונים.
שיקום ריאתי מורכב מחינוך, פעילות גופנית ושינויים התנהגותיים שמטרתם לשפר את מצבו הפיזיולוגי והפסיכולוגי של המטופל. 1 מכיוון ששיקום ריאתי מפחית את הסיכון לאשפוז לאחר החמרות האחרונות (4 שבועות קודם לכן), יש לדון בתוכנית זו עם המטופל לפני השחרור. 1,31,32 ניתן להתחיל בתוכניות לשיקום ריאתי כבר חודש לאחר ה- AECOPD. 35 עם זאת, חיוני לקחת בחשבון את כושר ההנשמה המופחת בחולים אלה כדי להימנע מהחמרה נוספת. 36
תפקידו של הרוקח
רוקחים מסייעים בטיפול בחולים עם AECOPD. ייעוץ לחולים אלו לגבי טכניקות משאף נכונות למניעת החמרות הוא חיוני לשליטה מוצלחת במחלות. שיתוף הפעולה של הרוקח עם הצוות הרפואי מאפשר אופטימיזציה של התרופות המשמשות לטיפול ב-AECOPD של המטופל, כולל ההתוויה, המסלול והמינון המתאימים. בעידן של ניהול אנטי-מיקרוביאלי, רוקחים יכולים להבטיח שימוש מושכל באנטיביוטיקה בחולים עם AECOPD. רוקחים יכולים גם להמליץ על יישום של טיפולים לא תרופתיים, כולל חיסונים.
הפניות
1. יוזמה גלובלית למחלת ריאות חסימתית כרונית. אסטרטגיה גלובלית לאבחון, ניהול ומניעה של מחלת ריאות חסימתית כרונית (דוח 2024) . Deer Park, IL: יוזמה גלובלית למחלת ריאות חסימתית כרונית; 2024.
2. Agusti A, Hogg JC. עדכון על הפתוגנזה של מחלת ריאות חסימתית כרונית. N Engl J Med. 2019;381(13):1248-1256.
3. ארגון הבריאות העולמי. הערכות בריאות עולמיות: תוחלת חיים וסיבות מובילות למוות ולנכות. www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates. Accessed April 17, 2024.
4. Gutiérrez Villegas C, Paz-Zulueta M, Herrero-Montes M, et al. ניתוח עלות של מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD): סקירה שיטתית. Rev. 2021;11(1):31.
5. Iheanacho I, Zhang S, King D, et al. נטל כלכלי של מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD): סקירת ספרות שיטתית. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:439-460.
6. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, et al. הגדרה מעודכנת וסיווג חומרה של החמרות כרוניות של מחלת ריאות חסימתית: הצעת רומא. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(11):1251-1258.
7. Beghé B, Verduri A, Roca M, Fabbri LM. החמרה של תסמיני הנשימה בחולי COPD עשויה להיות לא החמרה של COPD. Eur Respir J. 2013;41(4):993-995.
8. Mogelvang R, Goetze JP, Schnohr P, et al. הבחנה בין הפרעות בתפקוד הלב והריאתי באוכלוסיה הכללית עם קוצר נשימה על ידי פפטיד נטריאורטי פלזמה פרו-B. J Am Coll Cardiol. 2007;50(17):1694-1707.
9. באטלר CC, Gillespie D, White P, et al. בדיקת חלבון C-reactive להנחות רישום אנטיביוטיקה להחמרות COPD. N Engl J Med. 2019;381(2):111-120.
10. Wang JX, Zhang SM, Li XH, et al. החמרות חריפות של מחלת ריאות חסימתית כרונית עם ערכי פרוקלציטונין נמוכים בסרום אינן מועילות מטיפול אנטיביוטי: ניסוי אקראי מבוקר פרוספקטיבי. Int J Infect Dis. 2016;48:40-45.
11. חן K, Pleasants KA, Pleasants RA, et al. פרוקלציטונין למרשם אנטיביוטי בהחמרות כרוניות של מחלת ריאות חסימתית: סקירה שיטתית, מטה-אנליזה ופרספקטיבה קלינית. פולם ת'ר. 2020;6(2):201-214.
12. Rothberg MB, Pekow PS, Lahti M, et al. טיפול אנטיביוטי וכישלון טיפול בחולים המאושפזים בשל החמרות חריפות של מחלת ריאות חסימתית כרונית. אֲנָשִׁים . 2010;303(20):2035-2042.
13. Nouira S, Marghli S, Belghith M, et al. פעם ביום אופלוקסצין דרך הפה בהחמרה של מחלת ריאות חסימתית כרונית הדורשת אוורור מכני: ניסוי אקראי מבוקר פלצבו. אִזְמֵל. 2001;358(9298):2020-2025.
14. Bouquet J, Tabor DE, Silver JS, et al. עומס מיקרוביאלי והחמרות ויראליות בקבוצת COPD רב-מרכזית אורכית. לנשום כלום. 2020;21(1):77.
15. Garcia-Vidal C, Almagro P, Romaní V, et al. Pseudomonas aeruginosa בחולים המאושפזים בשל החמרה ב-COPD: מחקר פרוספקטיבי. Eur Respir J. 2009;34(5):1072-1078.
16. Gallego M, Pomares X, Espasa M, et al. Pseudomonas aeruginosa מבודדים במחלת ריאות חסימתית כרונית חמורה: אפיון וגורמי סיכון. BMC Pulm Med. 2014;14:103.
17. Laopaiboon M, Panpanich R, Swa Mya K. Azithromycin לזיהומים חריפים בדרכי הנשימה התחתונות. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(3):CD001954.
18. מאסטרטון RG, Burley CJ. מחקר אקראי, כפול סמיות, המשווה משטרי 5 ו-7 ימים של levofloxacin דרך הפה בחולים עם החמרה חריפה של ברונכיטיס כרונית. Int J סוכני אנטי מיקרובים . 2001;18(6):503-512.
19. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK, et al. טיפול אנטי-מיקרוביאלי קצר לעומת ארוך עבור החמרות של ברונכיטיס כרונית: מטה-אנליזה. J Antimicrob Chemother. 2008;62(3):442-450.
20. Ramakrishnan S, Jeffers H, Langford-Wiley B, et al. פרדניזולון פומי בהנחיית אאוזינופיל בדם עבור החמרות COPD בטיפול ראשוני בבריטניה (STARR2): ניסוי מבוקר אקראי, רב-מרכזי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, ללא נחיתות. Lancet Respir Med. 2024;12(1):67-77.
21. Walters JAE, Tan DJ, White CJ, et al. קורטיקוסטרואידים מערכתיים להחמרה חריפה של מחלת ריאות חסימתית כרונית. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD001288.
22. de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, et al. פרדניזולון אוראלי או IV בטיפול בהחמרות COPD: מחקר אקראי, מבוקר, כפול סמיות. חָזֶה. 2007;132(6):1741-1747.
23. Pleasants RA, Wang T, Xu X, et al. קורטיקוסטרואידים מעורפלים בטיפול בהחמרות COPD: סקירה שיטתית, מטה-אנליזה ופרספקטיבה קלינית. נשימה לְטַפֵּל. 2018;63(10):1302-1310.
24. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al. ניהול של החמרות COPD: הנחיה של החברה האירופית לנשימה/האגודה האמריקאית לחזה. Eur Respir J. 2017;49(3):1600791.
25. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. טיפול קצר מועד לעומת קונבנציונאלי בגלוקוקורטיקואידים בהחמרות חריפות של מחלת ריאות חסימתית כרונית: הניסוי הקליני האקראי של REDUCE. אֲנָשִׁים. 2013;309(21):2223-2231.
26. קבוצת מחקר לאירוסול לשאיפה של COMBIVENT. במחלת ריאות חסימתית כרונית, שילוב של איפרטרופיום ואלבוטרול יעיל יותר מכל אחד מהתרופות לבד: ניסוי רב-מרכזי בן 85 יום. חָזֶה. 1994;105(5):1411-1419.
27. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HAM. מרחיבי סימפונות מועברים על ידי נבולייזר לעומת pMDI עם spacer או DPI להחמרה של COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(8):CD011826.
28. Cole JM, Sheehan AH, Jordan JK. שימוש במקביל באיפראטרופיום וטיוטרופיום במחלת ריאות חסימתית כרונית. אן פרמקות'ר. 2012;46(12):1717-1721.
29. Echevarria C, Steer J, Wason J, Bourke S. טיפול בחמצן ותמותה באשפוז בהחמרת COPD. לצאת עם J. 2021;38(3):170-177.
30. Sellares J, Ferrer M, Anton A, et al. הפסקת הנשמה לא פולשנית בהחמרות חמורות של מחלת ריאות חסימתית כרונית: ניסוי אקראי מבוקר. Eur Respir J. 2017;50(1):1601448.
31. Reis AJ, Alves C, Furtado S, et al. החמרות COPD: ניהול ושחרור מבית החולים. ריאות. 2018;24(6):345-350.
32. Miravitlles M, Bhutani M, Hurst JR, et al. יישום פרוטוקול שחרור מבית החולים COPD מבוסס ראיות: סקירה נרטיבית והמלצות מומחים. עו'ד ת'ר. 2023;40(10):4236-4263.
33. CDC. לוח חיסונים למבוגרים לפי מצב רפואי ואינדיקציות אחרות. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-conditions.html. Accessed April 17, 2024.
34. CDC. הערות ללוח הזמנים של חיסונים למבוגרים: חיסון פנאומוקוק. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-schedule-notes.html#note-pneumo. Accessed April 17, 2024.
35. קבוצת עבודה COPD. שיקום ריאתי לחולים עם מחלת ריאות כרונית (COPD): ניתוח מבוסס ראיות. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(6):1-75.
36. Troosters T, Janssens W, Demeyer H, Rabinovich RA. שיקום ריאתי והתערבויות גופניות. Eur Respir Rev. 2023;32(168):220222.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המופיע במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
