מהו רגיל, מקובל וסביר (UCR)?

מוגדרת חברת הבריאות של החברה

אם אי פעם הופתעתם מחשבון רפואי, אתם לא לבד. לפעמים ההפתעה הזאת מתרחשת מכיוון שחברת הביטוח שלך לא כיסתה את חלק או את כל מה שגבה הרופא שלך עבור הליך רפואי מכיוון שהיא לא עומדת בתנאי ה- UCR שלהם, או בשיעור הרגיל, המקובל וההגיוני.

חברות ביטוח משתמשות בשיטת ה- UCR כדי להחליט כמה הן ישלמו עבור שירות רפואי מחוץ לרשת על סמך מה שרוב הרופאים האחרים באזור גיאוגרפי גובים. אם הרופא שלך מחייב מעל לשיעור ה- UCR של חברת הביטוח, יתכן שהוא לא יסכים לכסות את כל זה, ויגבה ממך דמי UCR כדי לשלם את השאר.

אם אתה משתמש בספק ברשת, ויש לך תוכנית טיפול מנוהלת כמו קופת חולים, קופת חולים או קופה, אתה לא באמת צריך לדאוג לדמי UCR. הסיבה לכך היא שספקים אלה כבר ניהלו משא ומתן עם חברת הביטוח שלך והסכימו לקבל את תעריף ה- UCR כתשלום מלא שלהם. לפעמים, עם זאת, ייתכן שתצטרך להשתמש בספק מחוץ לרשת, או שיהיה לך ספק תוכנית שיפוי (שזה נדיר). לכן טוב לדעת כיצד עובדים דמי UCR ואיך להימנע מהם אם אתה יכול.

בשביל מה מייצג UCR?

UCR מייצג את המקובל, המקובל וההגיוני, והוא מגדיר כיצד חברות ביטוח מחליטות אם מה שגובה ספק רפואי בגין הליך שווה או פחות מהסכום המקסימלי שלדעתן יש לגבות.

כך מגדירות חברות הביטוח את הקריטריונים הרגילים, המקובלים וההגיוניים:

רָגִיל: חיוב נחשב כרגיל אם הוא תואם את מה שספק רפואי בודד גבה מטופלים בעבר עבור אותם הליכים או שירותים דומים.

נָהוּג: חיוב נהוג אם מדובר בטווח שכר טרחה שרוב ספקי הרפואה האחרים באזור גיאוגרפי גובים עבור אותם הליכים או שירותים דומים.

סביר: חיוב נחשב סביר אם הוא עומד בקריטריונים הרגילים והמקובלים, או אם מדובר בנסיבות מיוחדות. זה עשוי לכלול הליך נדיר או קשה מאוד.

מה הפירוש של רגיל, מקובל וסביר?

האופן שבו חברות ביטוח מעלות את חיובי ה- UCR שלהן יכול להיות מעט תעלומה, אך רובן מגדירות את חיובי ה- UCR שלה אחוזון 80 . כלומר 80% מהספקים הרפואיים באזור נתון מחויבים בשיעור UCR של חברת הביטוח או פחות.

כך זה עובד כשמדובר כמה הם מכסים. בואו נגיד שאתה קורע את המיניסקוס שלך תוך כדי ריצה ויש לך ניתוח לתיקון. אתה משתמש בכירורג מחוץ לרשת המחייב 6,000 דולר עבור ההליך. אך חיוב ה- UCR של חברת הביטוח בגין הליך זה הוא 5,000 דולר. אם חברת הביטוח שלך משלמת בדרך כלל 80% מההוצאות הרפואיות שלך לפני שאתה פוגש את השתתפות עצמית , הם יכסו 80% מהחיוב שלך עד 5,000 דולר. הם לא יכסו את 1,000 $ מעל שער ה- UCR שלהם, מה שאומר שתצטרך לשלם את עמלת UCR בסך 1,000 $, בנוסף לביטוח המטבע שלך בשיעור 20% בשיעור UCR.

במקרים רבים, חברות ביטוח אינן סופרות את הכסף שאתה משלם מעל לשיעור UCR לכדי השתתפות עצמית או מקסימום כיס . פירוש הדבר שאם אתה משתמש בקביעות ברופאים מחוץ לרשת, אתה יכול לשלם סכום נכבד של חשבונות רפואיים.

החדשות הטובות הן שרוב תוכניות הביטוח, כמו קופות החולים או קופות החולים, מגיעות עם רשת גדולה של ספקים, כולל רופאים, בתי חולים, מעבדות ומטפלים. אם תישארו באותה רשת, לא תשלמו עמלת UCR.

ל- Medicare יש גרסה משלה לשיעורי UCR המכונה חיובים מותרים מדיקייר . כל ספק שמסכים להשתתף במדיקר גם מסכים לקבל את תעריף החיוב המותר של מדיקייר כתשלום מלא מהמבטח. אבל כמה רופאים שהם ספקים שאינם משתתפים יכולים להסתובב ולחייב אותך בגין ההבדל. כדי למנוע את זה, שאל את הרופאים אם הם מקבלים את המשימה של Medicare, מה שאומר שהם לא יבקשו ממך לשלם את יתרת החשבון. עם זאת, עדיין תצטרך לשלם את ההשתתפות העצמית שלך ביטוח מטבעות .

חלק מהתכניות המשלימות של מדיגאפ, או תרופות משלימות, עשויות לסייע בתשלום דמי רופאים עודפים.

מה נחשב לדמי UCR?

אין הרבה מאוד תקנות שקובעות כיצד חברות הביטוח מחליטות על התעריפים הרגילים, המקובלים וההגיוניים. רבים משתמשים בנתונים משלהם כדי לקבוע מה רופאים מקומיים גובים עבור הליכים. מבחינה משפטית, עם זאת, חברות הביטוח חייבות לספר לך כיצד הגיעו לשיעור אם תשאל.

ישנם כמה כללים בסיסיים שחברות הביטוח מקיימות כדי להחליט אם חיוב הוא רגיל, נהוג וסביר. החיוב עולה בקנה אחד עם מה שהספק הרפואי גבה בעבר (כרגיל), זה מתאים לטווח שרופאים אחרים גובים ממנו (נהוג), והוא גם עומד בקריטריונים הרגילים והמקובלים, או שזה מצב מיוחד (סביר) . אם חברת הביטוח חושבת שחיוב הספק הרפואי שלך אינו עומד בקריטריונים אלה, הם יסכימו רק לשלם את תעריף ה- UCR, ותצטרך לשלם את השאר, שהוא דמי ה- UCR.

האם אתה יכול להימנע מתשלום דמי UCR?

הדרך הטובה ביותר להימנע מתשלום עמלות UCR היא להשתמש בספקי רשת. לפעמים, עם זאת, זה בלתי נמנע. אם אתה יודע מראש שתשתמש ב- ספק מחוץ לרשת , שאל את הרופא כמה הם יחייבו עבור ההליך או השירות. ואז שאל את חברת הביטוח שלך מה חיוב ה- UCR שלהם בגין הליך זה. יתכן שתוכל לגרום לרופא שלך להסכים לקבל את חיוב ה- UCR של הביטוח כתשלום מלא.

יתכן שתוכל לגרום לחברת הביטוח שלך לשלם יותר משיעור ה- UCR אם הרופא יכתוב מכתב שיסביר מדוע הם היו צריכים לגבות יותר עבור הליך מסוים. ייתכן גם שחברת הביטוח שלך עשויה להסכים להתאים את הליך החיוב שלך לאחר שתוכל להראות כי רופאים רבים אחרים באזור גובים סכום דומה לזה שהרופא שלך חיוב.

האם דמי UCR חלים על תרופות מרשם?

למרבה המזל, כשמדובר בתרופות מרשם, לא מקובל לדאוג לדמי UCR. הסיבה לכך היא שחיוב ה- UCR בגין תרופות מרשם הוא הסכום שמישהו ללא ביטוח ישלם עבור תרופה. זה מכונה גם מחיר המזומן.

החדשות הטובות הן כי SingleCare יכול לעזור לך לחסוך במרשמים שלך - לא משנה מצב הביטוח שלך. אנו מאמינים שכולם צריכים להיות מסוגלים להרשות לעצמם את התרופות שלהם. התחל לחפש את התרופות שלך ב singlecare.com . אתה יכול לחסוך עד 80%.