עדכוני Medicare Part D
ארה'ב פארם ו 2025; 50 (4): 4-8.
תקציר: הקונגרס מבצע עדכונים משמעותיים ל- Medicare Part D באמצעות חוק הפחתת האינפלציה. עדכונים אלה משקפים מאמץ להפוך את כיסוי התרופות המרשם לזול יותר ונגיש לקשישים החל משנת 2025. הפרמיות החודשיות יקטנו מעט, בעוד שהשתתפות עצמית שנתי יראו עלייה קטנה. ניתן לטעון כי השינוי המשפיע ביותר הוא הפחתת המקסימום מחוץ לכיס מ 8,000 $ ל -2,000 דולר, ומבטל את פער הכיסוי 'חור הסופגנייה'. שינויים אלה ואלה המתוכננים לשנים שלאחר מכן מפשטים עלויות למוטבים ומאפשרים להם להפיץ הוצאות על תשלומים חודשיים. רוקחים ממלאים תפקיד חיוני בהנחיית חולים באמצעות אפשרויות עלות, כיסוי ותרופות, ומבטיחים מעבר חלק.
רוקחים ממלאים תפקיד אינטגרלי בניהול חולים זכאים לרפואה. לצורך המסירה האופטימלית של טיפול תרופתי, על מתרגלים אלה להבין יתרונות ממשלתיים, ניואנסים ועדכונים עדכניים.
Medicare היא תוכנית ביטוח ממשלתית בארה'ב. זה כולל את Medicare Parts A ו- B, המוענקים לכל האזרחים הזכאים וניתן להרחיב אותם כך שיכלול חלקים C ו- D. תוכנית Medicare Part D הושמה לראשונה בשנת 2006 ומספקת למוטבים כיסוי לתרופות למותג וגנריות נבחרות. 1 אזרח צריך להירשם לחלקים של Medicare A ו- B או Medicare Advantage, הידוע גם כחלק C, להיות זכאי לכיסוי חלק D. 2
הצעת החוק שהובילה למדיקאר ומדיקאיד נחתמה לראשונה לחוק בשנת 1965 על ידי הנשיא לינדון ג'ונסון. 3 זה נועד לעזור לאמריקאים מבוגרים להיות בעלי שירותי בריאות משתלמים. Medicare נחקק בכותרת XVIII ובכותרת XIX לחוק הביטוח הלאומי. בתחילה הורחבה הזכאות לבני 65 ומעלה; עם זאת, בשנת 1972, הזכאות התרחבה לאנשים בעלי ביטוח לאומי, כמו אלה עם מחלת כליות שלב סוף. 3 עבור נכים, הכיסוי מתחיל ברגע שהתקבלה בדיקת הנכות ה -25 שלהם.
חוק הפחתת אינפלציה
חוק הפחתת האינפלציה (IRA) משנת 2022 נועד להפחית את הגירעון בתקציב הממשלה הפדרלית, להוריד את מחירי התרופות המרשם ולהשקיע בייצור אנרגיה מקומית תוך קידום אנרגיה נקייה. 4 ה- IRA משנת 2025 מרחיב ומגביר הוראות מסוימות המפורטות בחוק המקורי, למשל, במטרה לשפר את הניתנות לבריאות של חולים המסתמכים על יתרונות הרפואה, תוך שילוב של שינויים משמעותיים בהורדת עלויות תרופות מרשם, שיפור נגישות הטיפול והבטחת הקיימות של תרופות למשתתפים עתידיים. 5
ה- IRA משנת 2025 כולל מספר הוראות מרכזיות של Medicare Part D טבלה 1 ו
Medicare Part D: עבר, הווה, עתיד
מאז 2006, Medicare Part D עברה התאמות ושינויים רבים. חלק מהשינויים הבולטים ביותר כוללים עלויות התוכנית למוטבים, כיסוי תכניות והיקף הנוסחאות.
עבור הבדלי העלויות למוטבים, ההבדל החזוי בפרמיות ובהשתתפות עצמית שנתית הוא קל ומשתנה. הפרמיה החודשית של חלק D הממוצע של חלק D צפויה לרדת ב -7.45 דולר בשנת 2025, מ- 53.95 $ בשנת 2024 ל- 46.50 $ בשנת 2025. 5 ההשתתפות העצמית השנתית לשנת 2024 היא 545 $ עם עלייה צפויה ל 590 $ בשנת 2025. 6
Medicare Part D 2024 כיסוי התוכנית מורכב מרכיבים שונים, שהם השתתפות עצמית, כיסוי ראשוני, פער כיסוי וכיסוי קטסטרופלי. עד שנת 2024 היה אפשרי תנאי פער כיסוי אם המוטב עבר את מגבלות ההוצאות של התוכנית. בשנת 2025 ומעבר לה, תנאי סופגנייה יבטל במסגרת החקיקה המעודכנת. עלויות השנתיות של חלק D לכיס עבור 2024 מכוסות כיום על 8,000 דולר; החל משנת 2025, הוא יוחלף על 2,000 דולר עם האפשרות לשלם עלויות מחוץ לכיס בתשלומים חודשיים. 5
פער הכיסוי, המכונה גם חור הסופגנייה, היה גבול זמני על מה שתוכנית הרפואה מכסה לתרופות מרשם. אם המוטב יעלה על סף ההוצאות בתקופת הכיסוי הראשונית של Medicare Part D, הוא או היא היו נכנסים לשלב זה. במהלך פער שלב זה, חברים עשויים לחוות אחוז גבוה יותר של עלויות התרופות עד שהם יגיעו למגבלת ההוצאות מחוץ לכיס. 6
בשנת 2025, ההשתתפות העצמית השנתית של חלק D תהיה 590 $. 6 בשלב הכיסוי הראשוני, הנהנה אחראי על 25% מטבעות מטבעות לתרופות של חלק D. 6 יתרת עלויות התרופות מכוסות על ידי נותן החסות לתוכנית והיצרן (שהם 65% ו -10% בהתאמה). 7 שלב זה מסתיים כאשר הנרשם מגיע למגבלת הכיס מחוץ לכיס בסך 2,000 דולר בשנת 2025. לאחר מכן הנרשם יכנס לשלב הכיסוי הקטסטרופלי, וזה כאשר החברים הגיעו לסף התרופות המכוסה שלהם בהוצאות הכיס ואינם נדרשים עוד לשלם עבור אותם תרופות למשך שארית השנה. מרבית העלויות עבור תרופות רלוונטיות מכוסות על ידי התוכנית, ואילו היצרן והממשלה חולקים את העלויות הנותרות. תרופות שאינן ניתנות ליישום מכוסות באופן דומה למעט תרומת היצרן. 7
יסודות נוסחאות
תוכניות התרופות של Medicare שומרות על נוסחאות שהיא רשימה של תרופות מכוסות הכוללות תרופות עם שם מותג וגם תרופות גנריות. כל תוכנית חייבת לכסות לפחות שתי תרופות בקטגוריות שנקבעו בדרך כלל כדי להבטיח כיסוי הולם למצבים רפואיים שונים. 8 אמנם ייתכן שאינן רשומות תרופות ספציפיות, אך בדרך כלל זמינות חלופות דומות. אם מטופל וספק הבריאות קובעים כי אף תרופות נוסחאיות לא מתאימות למצבו של המטופל, ניתן לבקש חריג. התוכניות עשויות לעדכן את הנוסחאות שלהם לאורך כל השנה, בעקבות הנחיות Medicare, כדי להכיל תרופות חדשות, שינויים בטיפולים ומידע רפואי מתעורר. לא יבוצעו שינויים גדולים בנוסחאות התרופות בין השנים 2024-2025. ראה טבלה 2 לתיאור של סיווג שכבות נוסחאות. 9,10
חלק D תרופות מרשם
על כל התוכניות לכסות מגוון רחב של תרופות מרשם שאנשים עם Medicare חלק D לוקחים, כולל מרבית התרופות בשיעורים הנפוצים והן 'מוגנים'. 9 דוגמאות לשיעורי תרופות מוגנים כוללות טיפולי HIV/AIDS, תרופות נגד דיכאון, תרופות אנטי -פסיכוטיות, נוגדי פרכוסים, מדכאי חיסון וסוכנים נגד סרטן. 11 בנוסף, מדריך לתרופות מרשם Medicare מתאר את זכאות הכיסוי של סוגים אחרים של תרופות ופורמולות. אלה כוללים שילובים זמינים מסחרית, תרכובות extemporaneous, אספקה רפואית הקשורה לאינסולין, חריגות אינדיקציה מקובלות רפואית, סוכני תלות באופיואידים, תרופות ליישום יעילות תרופתית של ה- FDA, מוצרי OTC, חליטות ביתיות, אספקת משאף וחיסונים. טבלה 3 משווה עלויות רפואה חלק D בשנת 2024 ו- 2025.
ה- IRA משנת 2025 כולל 10 תרופות שנבחרו למשא ומתן על מחירים, והמחירים החדשים ייכנסו לתוקף ב -1 בינואר, 2026. התרופות הכלולות הן Eliquis, Jardiance, Xarelto, Januvia, Farxiga, Entesto, Enbrel, Imbruvica, Stelara ו- Insulin Aspart Branded Bighted (i.e. fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, fiasp, i.a. Flexpen ו- Novolog Penfill). 6
דיונים להפחתת מחירים נמשכים. בפברואר 2025, 15 מחירי תרופות נוספים ניהלו משא ומתן עם היצרנים ויושמו בשנת 2027. 10 מאפיין של ה- IRA כולל משא ומתן ישיר במחירי תרופות בין הממשלה ליצרנים, ומבטל ארגונים לניהול תועלת מתווה. אם היצרן לא יישם את המחירים החדשים, הוא ייענש ויחויב במס. 10
בנוסף לשיפורי כיסוי תרופות, ה- IRA הגדיל את הגישה לחיסונים שאושרו על ידי הוועדה המייעצת בנושא נוהלי חיסון, כולל שלבקת חוגרת ו- TDAP. חיסונים נבחרים יסופקו למוטבים ללא חשבון, תוך ביטול מכשולים כספיים לבריאות מונעת. 6
תפקיד הרוקח
רוקחים יכולים לקבל אחריות מורחבת ביחס לרפורמות הרפואיות של ה- IRA. ההזדמנויות המקצועיות העיקריות כוללות:
• מתן הנחיות מקיפות ביחס לסף ההוצאות השנתי מהכיס השנתי שהוקם לאחרונה בסך 2,000 דולר והזדמנויות להסדר תשלום עבור Medicare Part D נהנים
• ליידע את המוטבים על מחירי התרופות החדשים של Medicare Part D.
• מציע הסברים ברורים בנוגע לחיסול פער הכיסוי (כלומר, חור סופגנייה) שלב כיסוי קטסטרופלי
• אירוח סדנאות מידע בקהילות ומתן התייעצויות ישירות ומותאמות אישית.
מַסְקָנָה
ה- IRA משנת 2022 נחקק כדי לבצע שינויים בארה'ב כדי לסייע בעלויות מחיה בלון, אך התאמות מוצעות יותר יגיעו בשנת 2025. הוא יושם בעיקר כדי להפחית ולאזן את ההוצאות הממשלתיות כדי לשלוט על הגירעון. בנוסף, היא כללה עדכונים משמעותיים להיבט כיסוי התרופות של Medicare (חלק ד) כדי לספק יתרונות נוספים למשתמשים שלה. החוק ביצע שינויים ניכרים לעלויות מחוץ לכיס, להרחיב את הגישה לחיסון, לעדכן את תוכנית הנחות הייצור וביטול פער הכיסוי של Medicare. עד 2028, ה- IRA מתווה את הבחירה והמשא ומתן בעלויות של 35 תרופות נוספות עם תאריכי מחיר אפקטיביים מפוארים עד 2029. 6
הפניות
1. Murry LT, Witry MJ, Urmie J. Medicare חלק D ניסיון בחירה בתוכנית: ממצאים איכותיים מסקר חתך לאומי. הסבירו את Clin Sod Pharm ו 2023; 9: 100219.
2. Medicare.gov. Medicare ואתה 2025. www.medicare.gov/publications/10050-medicare-and-you.pdf. Accessed October 10, 2024.
3. מרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid. הִיסטוֹרִיָה. www.cms.gov/about-cms/who-we-are/history. Accessed October 10, 2024.
4. רומא BN, Nagar S, Egilman AC, et al. סימולציה של משא ומתן על מחירי תרופות של Medicare על פי חוק הפחתת האינפלציה משנת 2022. פורום הבריאות של ג'מה. 2023; 4 (1): E225218.
5. מרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid. תוכנית Medicare Advantage ותוכנית תרופות מרשם של Medicare כדי להישאר יציבה מכיוון ש- CMS מיישמת שיפורים בתוכניות בשנת 2025. www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/medicare-advantage-and-medicare-prescription-drug-programs-remain-stable-cms-implements-improvements. Accessed March 5, 2025.
6. Medicare.gov. חוסך כסף בחוק התרופות המרשם. www.medicare.gov/about-us/prescription-drug-law. Accessed October 25, 2024.
7. מרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid. סופית CY 2025 חלק D עיצוב מחדש של הוראות תכנית גיליון עובדות. www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/final-cy-2025-part-d-redesign-program-instructions-fact-sheet. Accessed March 5, 2025.
8. מרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid. עלויות תרופות נמוכות מהכיס בשנת 2024 ו- 2025. www.cms.gov/files/document/lower-out-pocket-drug-costs-2024-and-2025-article.pdf. Accessed March 5, 2025.
9. Medicare.gov. איך תוכניות סמים עובדות? www.medicare.gov/health-drug-plans/part-d/what-plans-cover/how-drug-plans-work. Accessed March 5, 2025.
10. UnitedHealthCare. מהו נוסחאות שכבתית ומה המשמעות של לי? www.uhc.com/news-articles/medicare-articles/what-is-a-tiered-formulary-and-what-does-it-mean-for-me. Accessed October 26, 2024.
11. מרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid. מדריך לתועלת תרופות מרשם רפואה: פרק 6 - חלק D תרופות ודרישות נוסחאות. 0d51995157d35977dc31c9d9710b1003dfdb7665.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו נועד להיות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע שנמסר במאמר זה היא אך ורק על אחריותך בלבד.
