טיפול בקטון בחולים ילדים עם סוכרת מסוג 1
US פארם. 2022;47(8):18-20.
א BSTRACT: סוכרת מסוג 1 (T1DM), מחלה אוטואימונית הגורמת למחסור באינסולין, מהווה כ-80% מהאבחנות החדשות של DM בחולים בני 19 ומטה. הסיבה השכיחה ביותר לעלייה בקטונים בחולים ילדים עם DM היא מחסור באינסולין. קטונים מוגברים יכולים להיות מבשר לקטואצידוזיס סוכרתי (DKA), מצב חירום רפואי שכיח יותר ב-T1DM מאשר ב-DM מסוג 2. טיפול DKA כולל את ה-ABCs להחייאה כללית, החייאת נוזלים, החלפת אלקטרוליטים ועירוי אינסולין. רוקחים בכל מסגרת תרגול יכולים למלא תפקיד חיוני בסיוע במניעת אפיזודות עתידיות של DKA בחולים ילדים.
סוכרת מסוג 1 (T1DM) היא מחלה אוטואימונית ההורסת את תאי הבטא של הלבלב, המייצרים אינסולין. T1DM מופיע לעתים קרובות בילדות, אך ניתן לאבחן אותו בכל גיל. 1 T1DM מהווה כ-80% מהאבחנות החדשות של DM בחולים בני 19 ומטה בארצות הברית. האטיולוגיה המדויקת של T1DM נותרה לא ידועה. 23
T1DM פתופיזיולוגיה
אינסולין הוא הורמון אנבולי המסייע לגלוקוז לחדור לתאי שומן ושריר, מגרה את הכבד לאגור גלוקוז כגליקוגן ולסנתז חומצות שומן, מאפשר ספיגת חומצות אמינו, מעכב פירוק שומן ברקמת השומן ומפעיל ספיגת אשלגן לתאים. טיפול תחליפי אינסולין לכל החיים נחוץ בחולי T1DM. 4 חולים ילדים עם T1DM מופיעים בדרך כלל במצב היפרגליקמי עם פולידיפסיה, פוליאוריה ופוליפגיה. 4
קטונים
מקור הדלק העיקרי בבני אדם הוא גלוקוז. קטונים הם כימיקלים המיוצרים על ידי הכבד המצטברים כאשר הגוף מתחיל לשרוף שומן לאנרגיה במקום גלוקוז. הגוף עובר למקור זה רק אם לא מסופק גלוקוז מהתזונה או אם הגלוקוז אינו מסוגל להיכנס לתאים בגלל מחסור באינסולין. ישנם שלושה סוגים של קטונים: בטא-הידרוקסי-בוטיראט (BHB), אצטואצטט ואצטון. 5.6
הסיבה השכיחה ביותר לעלייה בקטונים בקרב מטופלים בילדים עם DM היא מחסור באינסולין, שעלול להיגרם מאי-דבקות בתרופות, כשל במשאבת אינסולין או מחלה. ללא מספיק אינסולין, גלוקוז מצטבר בזרם הדם ואינו יכול להיכנס לתאים; התאים שורפים שומן במקום גלוקוז. קטונים מוגברים יכולים להתריע בפני חולי DM או המטפלים שלהם על מצב חירום רפואי חמור המכונה קטואצידוזיס סוכרתי (DKA). 7 למרות שחולים ילדים עם סוג 2 DM (T2DM) יכולים לפתח DKA, מצב זה שכיח יותר ב-T1DM. 8 DKA מתרחש כאשר לגוף יש כמות לא מספקת של אינסולין. ללא מספיק אינסולין, רמת הגלוקגון עולה, מה שגורם לרקמת השומן לשחרר חומצות שומן חופשיות ולתאי השריר לשחרר חומצות אמינו. גופי קטון מיוצרים על ידי הכבד ומנוצלים על ידי המוח, שרירי השלד ורקמת הלב כמקור דלק כאשר הגוף אינו יכול להשתמש בגלוקוז ביעילות. 9
מתי לבדוק קטונים
הצוות הרפואי ייעץ למטופל או למטפל לגבי מתי הבדיקה מתאימה. ניטור קטון מומלץ אם רמת הגלוקוז בדם (כלומר, רמת הסוכר בדם) היא מעל 250 מ'ג/ד'ל במשך יומיים ברציפות, אם החולה היה חולה או פצוע, אם החולה רוצה להתאמן ורמת הסוכר בדם היא מעל 250 מ'ג. /dL, או אם המטופלת בהריון. 10
ניטור קטון מומלץ גם אם מטופל בילדים חווה סימנים או תסמינים של DKA. אלה כוללים התייבשות, טכיקרדיה, טכיפניאה, נשימה Kussmaul עם ריח של קטונים בנשימה, בחילות, הקאות, כאבי בטן, בלבול, נמנום והכרה מופחתת. 8
ניתן לבדוק קטונים באמצעות שתן או דגימות דם. הטווח התקין של קטונים בדם הוא <0.6 mmol/L. נוכחות של רמות קטון בדם מעט גבוהות (0.6-1.0 ממול/ליטר) עשויה לגרום לכך שהקטונים החלו להצטבר בגוף. הסיבה השכיחה ביותר לכך בקרב מטופלים בילדים היא זריקת אינסולין שהוחמצה, אותה יש ליטול בהקדם האפשרי. מומלץ לבדוק שוב את הקטונים תוך מספר שעות. נוכחות של רמות קטון בינוניות עד גבוהות (1.0-3.0 ממול/ליטר) או גבוהות מאוד (מעל 3.0 ממול/ליטר) עשויות לאותת על DKA, ועל המטופל או המטפל להתקשר לספק שירותי הבריאות (HCP) או ללכת למיון החירום המחלקה באופן מיידי. 10
בבדיקת קטון בשתן, משווים את צבע רצועת הקטון הטבולה מול תרשים על מיכל המוצר. תוצאות אפשריות כוללות ללא קטונים; כמויות עקבות של קטונים; כמויות מתונות של קטונים; וכמויות גדולות של קטונים. רמות הקטונים בשתן עשויות להיות מתואמות עם רמת הקטונים בדם. לדוגמה, שתן המציג 1+ קטונים מתאם לרמות קטון נמוכות עד בינוניות בדם, בעוד שתוצאה של 3+ (+++) קטונים בשתן מסמלת רמות קטון חמורות בדם. 9 מומלץ לבדוק קטונים בשתן כאשר ריכוז הסוכר בדם הוא מעל 250 מ'ג/ד'ל, ונוכחות של קטונים בינוניים עד גדולים יכולה להעיד על DKA. 10.11 בדיקת קטון בדם היא ייצוג טוב יותר של מצבו הנוכחי של המטופל, מכיוון שיש עיכוב בבדיקת קטון בשתן. שיטות להורדת רמות הקטון כוללות שתיית מים נוספת כדי לשטוף קטונים מהגוף, בדיקת רמת הסוכר בדם כל 3 עד 4 שעות, ו(לשילוב של סוכר גבוה בדם וקטונים גבוהים) הגבלת פעילות גופנית. 10.11 ערכות בדיקת קטון בדם ובשתן זמינות לרכישה OTC.
אבחון DKA
קריטריונים אבחוניים ל-DKA כוללים עלייה ברמת הגלוקוז בדם >200 מ'ג/ד'ל עם pH ורידי <7.3 ו/או ביקרבונט (HCO 3 ) רמה <15 mmol/L. DKA עשוי להיות מלווה בקטונמיה, קטונוריה, BHB בדם >3 mmol/L ורמה מתונה של קטונים בשתן. 8.9 יש צורך באבחון מדויק של DKA כדי לשלול סיבות פוטנציאליות אחרות, כולל דלקת ריאות, דלקת קרום המוח, התייבשות ומצבים אחרים. 8.9 שולחן 1 מפרט גורמי סיכון לחולים עם DKA. 8.9
DKA מנוהל בדרך כלל בכל יחידת אשפוז או ביחידה אשפוזית לילדים. טיפול נמרץ לילדים נחוץ לחולים מתחת לגיל שנתיים ולמקרים חמורים של DKA. במהלך ההערכה, היסטוריה רפואית מעמיקה מועילה, ויש לבצע בדיקה גופנית. 8.9 ההערכה צריכה לכלול את חומרת ההתייבשות, רמת ההכרה לפי סולם גלזגו תרדמת, וגובה ומשקל הגוף, אם המטופל נייד. מדידות נוספות כוללות ריכוז גלוקוז בדם, BHB בדם (לא זמין באופן אוניברסלי לאבחון), אלקטרוליטים בסרום ותפקוד כליות. 8.9 חומרת ה-DKA מסווגת לפי דרגת החמצת; לִרְאוֹת שולחן 2 לסיכום סיווג DKA. 8.12
טיפול DKA
הטיפול ב-DKA כולל את 'ABCs' להחייאה כללית והחייאת נוזלים, כולל אבטחת דרכי הנשימה ב-100% חמצן, נשימה ומחזור הדם. 9 יש צורך לקבל את משקל הגוף של המטופל על מנת לבצע חישובים מדויקים עבור תרופות ונוזלים שונים. טיפול בנוזלים מתחיל כדי להחזיר את נפח מחזור הדם, להחליף אלקטרוליטים ולסייע בפינוי קטונים וגלוקוז מהדם, והמינון המקובל הוא 0.9% תמיסת מלח רגילה ו-10 מ'ל/ק'ג עד 20 מ'ל/ק'ג בולוס תמיסת מלח רגילה למשך שעה עד שעתיים. . 8 טיפול בנוזלים מתוכנן בדרך כלל למשך 48 שעות אך מותאם בהתאם למצב הקליני. אין להחדיר יותר מפי 1.5 עד 2 מהמגבלה היומית הרגילה לטיפול בנוזלים. אם קיימת היפוקלמיה, יש להחליף אשלגן לפני תחילת הטיפול באינסולין; אחרת, החלפת אשלגן עשויה להתחיל בטיפול באינסולין. יש לדחות את החלפת האשלגן אם קיימת היפרקלמיה ועד לגילוי תפוקת שתן. אינסולין קצר טווח או רגיל ניתן באמצעות עירוי אינסולין IV, כאשר 0.06 יחידות/ק'ג/שעה עד 0.1 יחידות/ק'ג/שעה מתחילים 1 עד 2 שעות לאחר התחלת טיפול החלפת נוזלים, עד שה-pH הוא <7.30, HCO 3 הוא <15 mmol/L, ו-BHB הוא <1 mmol/L. 8
בטיפול ב-DKA בחולים ילדים, יש להימנע ממתן בולוס של אינסולין מכיוון שהוא עלול להחמיר היפוקלמיה או לגרום לבצקת מוחית. 9 לאחר שיפור החמצת של המטופל וניתן ליישם דיאטה, ניתן להחליף את האינסולין לזריקות תת עוריות. 9 טיפול ביקרבונט אינו כלול בדרך כלל בטיפול ב-DKA, והוא עלול לגרום לחמצת פרדוקסלית של מערכת העצבים המרכזית. 8 יש לדון בגורם ל-DKA עם המטופל והמטפל, במידת האפשר, במטרה למנוע אפיזודות עוקבות. 8 על המטופל או המטפל לעבוד בשיתוף פעולה הדוק עם צוות הבריאות כדי להתאים את משטר הטיפול ולספק מעקב הכרחי.
סיבוכים הקשורים ל-DKA והטיפול בו
בארה'ב, דווח על סיכון תמותה של 0.15% בכל אירוע של DKA. 12 סיבוכים כוללים אי ספיקת כליות, היפוקלמיה, היפופוספטמיה, פקקת ורידים היקפית, רבדומיוליזה, דלקת לבלב חריפה, אלח דם, מוקורמיקוזיס והיפוגליקמיה. 8,9,12 בצקת מוחית, גורם עיקרי למוות בחולים ילדים עם DKA, מופיעה ב-0.5% עד 0.9% מהמקרים. 8 גורמי הסיכון לבצקת מוחית כוללים אבחנה חדשה והזדקנות צעירה מ-5 שנים, התייבשות מהירה, אינסולין שהתקבל לפני או בתוך השעה הראשונה של התחלת הנוזל, גבוה אוריאה בדם, היפרנתרמיה ו-pH <7.1. 8 יש לתת מניטול IV 0.5 גרם/ק'ג עד 1 גרם/ק'ג במשך 10 עד 15 דקות לטיפול בבצקת מוחית, ויש לחזור על המינון אם לא מתרחשת תגובה תוך 30 דקות עד שעתיים. 8 חלופה למניטול היא היפרטוני 3% מי מלח 2.5 מ'ל/ק'ג עד 5 מ'ל/ק'ג במשך 10 עד 15 דקות. 8 שורדים של בצקת מוחית צפויים לסבול ממחלות נוירולוגיות. 9
תפקיד הרוקח
רוקחים ידועים כאחד מאנשי המקצוע הנגישים ביותר בתחום הבריאות ולכן יש להם הזדמנויות לחנך מטופלים ומטפלים. ללא קשר למסגרת התרגול, השתתפות והתערבות רוקחים יכולים להשפיע על חולי סוכרת. רוקחים באשפוז יכולים לזהות חולים בסיכון גבוה לאשפוז חוזר ולספק חינוך מתאים. ניתן לזהות הזדמנויות במהלך תהליך מעברי הטיפול. לדוגמה, רוקחים יכולים ליידע מטופלים או מטפלים שאינם יכולים להרשות לעצמם אינסולין על משאבים מבוססי יצרן להפחתת עלויות, כגון כרטיסי תשלום, שוברים ותוכניות סיוע למטופלים. רוקחים אמבולטוריים ורוקחים בקהילה יכולים לזהות חולים בסיכון בגלל אי-הקפדה או כשלים במשאבת אינסולין ויכולים לעזור לחולים לנווט בתוכניות מרשם. בתי מרקחת בקהילה יכולים להצטייד בציוד לבדיקת קטון כדי להגביר את הגישה לחולים ויכולים לייעץ לגבי השימוש בהם.
מטופלים ומטפלים צריכים לקבל חינוך יסודי על תהליך מחלת DM וניהולם. רוקחים יכולים לעודד הידרציה מספקת, ניטור תכוף יותר של רמת הסוכר בדם, ערנות לסימנים והתסמינים של DKA, ופיתוח תוכנית יום מחלה בהתייעצות עם ה-HCP. 13 רוקחים המעוניינים יכולים לחפש הכשרה נוספת כדי להפוך למומחה מוסמך לטיפול וחינוך בסוכרת (כלומר, CDCES), אשר תגביר את המומחיות שלהם במתן חינוך בנושא DM. בכל מסגרת תרגול, רוקחים יכולים למלא תפקיד חיוני בטיפול בחולים ילדים עם DM.
סיכום
T1DM מהווה כ-80% מהאבחנות החדשות של DM בחולים בני 19 שנים ומטה בארה'ב DKA, מצב חמור, מתרחש לעתים קרובות יותר בחולי T1DM מאשר בחולים עם T2DM. כדי להפחית אפיזודות של DKA, מטופלים בילדים או המטפלים שלהם צריכים לקבל חינוך יסודי על DKA ועל ניהול ימי מחלה, כולל מתי לנטר קטונים ומתי לפנות לטיפול רפואי. אם מתרחשת DKA, יש לנהל אותה כראוי על מנת למזער סיבוכים פוטנציאליים.
הפניות
1. Levitsky LL, Misra M. אפידמיולוגיה, הצגה ואבחון של סוכרת מסוג 1 בילדים ובני נוער. עדכני . Waltham, MA: UpToDate Inc; 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. מגמות שכיחות של סוכרת מסוג 1 וסוג 2 בקרב בני נוער, 2002-2012. N Engl J Med . 2017;376(15):1419-1429.
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al. מגמות בשכיחות של סוכרת מסוג 1 וסוג 2 בילדים ובני נוער בארה'ב, 2001-2017. אֲנָשִׁים . 2021;326(8):717-727.
4. Lucier J, Weinstock RS. סוכרת סוג 1 . Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 ינואר-.
5. Laffel L. Ketone bodies: סקירה של פיזיולוגיה, פתופיזיולוגיה ויישום ניטור לסוכרת. סוכרת Metab Res Rev . 1999;15(6):412-426.
6. מילון ביולוגיה. גופי קטון. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. קטואצידוזיס סוכרתי. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Raghupathy P. קטואצידוזיס סוכרתי בילדים ובני נוער. הודי J Endocrinol Metab . 2015;19(ספק 1):S55-S57.
9. El-Mohandes N, Yee G, Huecker MR. קטואצידוזיס סוכרת ילדים . Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 ינואר-.
10. האגודה האמריקאית לסוכרת. סוכרת ו-DKA (קטואידוזיס). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. איגוד מומחים לטיפול וחינוך בסוכרת. קטואצידוזיס הקשור לסוכרת. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. רוזנבלום א.ל. ניהול קטואצידוזיס סוכרתי בילדים. סוכרת ת'ר . 2010;1(2):103-120.
13. האגודה האמריקאית לסוכרת. תכנון ימי מחלה. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.
התוכן הכלול במאמר זה מיועד למטרות מידע בלבד. התוכן אינו מיועד להוות תחליף לייעוץ מקצועי. הסתמכות על כל מידע המופיע במאמר זה היא על אחריותך בלבד.
