מהי קופת חולים?

מוגדרת חברת הבריאות של החברה

לדעת באיזו תוכנית ביטוח בריאות לבחור יכולה להיות החלטה מסובכת. לא רק שאתה צריך לשקול את העלויות עם הצרכים הבריאותיים שלך, אבל לפעמים התנאים וההיצע פשוט מבלבלים. בשלנו סדרת הגדרת בריאות , אנו מנסים לפרק את השפה המורכבת הזו. כאן נדון בתוכנית הבריאות המכונה קופת חולים.

בשביל מה קופת חולים עומדת? מה זה אומר?

קופת חולים היא ראשי תיבות של ארגון שמירה על בריאות. זהו סוג של תוכנית ביטוח בריאות המחייבת אותך להשתמש רק בספקי בריאות ברשת. מדובר ברופאים (כמו גם בשירותים רפואיים אחרים כמו מעבדות ובתי חולים) שיש להם חוזה עם תוכנית הביטוח שלך. אתה פחית עבור לספקים מחוץ לרשת שלך לקבלת שירותי רפואה, אך תוכנית קופת חולים בדרך כלל לא תכסה את העלויות אלא אם כן היא נועדה לטיפול חירום.

חשוב לציין כי אם אתה נתקל במצב חירום רפואי, עליך להגיע לבית החולים הקרוב ביותר - ללא קשר לשאלה האם קופת החולים שלך חוזה עמה או לא. לפי health.gov , כל התוכניות אמורות לעזור לך לשלם עבור טיפול חירום, בין אם אתה פונה לרופא או לבית חולים ברשת הספקים של קופת החולים או לא.

קופות החולים עובדות כמו תוכניות ביטוח בריאות מסורתיות בכך שאתה:

• משלמים מדי חודש פּרֶמיָה (עמלה חוזרת לביטוח בריאות), וכן
• חייב לשלם העתקות (קבע שכר טרחה שאתה גובה עבור שירותים כמו ביקור רופא או רנטגן), השתתפות עצמית (הסכום שאתה נדרש לשלם מדי שנה לפני שביטוח הבריאות שלך מתחיל לכסות עלויות), וביטוח מטבע (אחוז העלות הכוללת של הטיפול אתה משלם לאחר שעמדת בהשתתפות העצמית שלך).

לפי healthinsurance.org, קופות החולים הפכו פופולריות יותר מתוכניות בריאות רבות אחרות בארצות הברית מאז שנכנס לתוקף חוק הטיפול במחיר סביר של הממשלה הפדרלית (ACA) בשנת 2014. משרד פרקליט המטופלים בקליפורניה מציין כי כמעט 50% מתושבי קליפורניה מכוסים על ידי קופות חולים.

כיצד פועלות קופות החולים?

כאשר אתה בוחר קופת חולים לתוכנית ביטוח הבריאות שלך, עליך לבחור רופא טיפול ראשוני (PCP) ברשת התוכנית שמרכז את כל הטיפול הרפואי שלך. (אם הרופא בו השתמשת אינו נמצא ברשת קופת החולים, יתכן שתצטרך לבחור אחד חדש.) רופא זה יטפל בצרכי הבריאות המונעת שלך, כמו בדיקה שנתית, חיסונים וגם כמה רפואי שגרתי. לְטַפֵּל.

אם יש לך Medicare, אתה יכול לבחור לקבל תוכנית ביטוח בסגנון קופת חולים באמצעות תוכנית Medicare Advantage (המכונה גם Medicare Part C) - בניגוד ל- Medicare המקורי, שאינו משתמש ברשת רופאים.

אם אתה צריך לראות מומחה לבעיה רפואית - למשל, אתה רץ שקרע ACL - תצטרך לקבל הפניה מה- PCP שלך לספק ברשת. אם אתה הולך ללא הפניה, או מחליט לראות מישהו מחוץ לרשת כאשר זה אינו מצב חירום, אתה עלול להיות אחראי לכל עלות הטיפול שהרופא נותן לך. בנוסף, בדרך כלל נשים יכולות לפנות לרופא מיילדות / גינקולוג לצורך טיפול בטרום לידתי ואישה ללא הפניה ולקבל את השירותים. אך עדיין, כדי שלא תיתקעו לטיפול שחשבתם כי מכוסה בתכנית ביטוח הבריאות שלכם, חיוני שתקראו את פרטי התוכנית של קופת החולים ותבינו בדיוק על אילו שירותים תישאו באחריות אם תצאו מהרשת.

מדוע שמישהו יבחר בקופת חולים?

קופת חולים היא צורה מגבילה יחסית של ביטוח בריאות מכיוון שהיא מגבילה את הרופאים שהיא תשלם באמצעות ביטוח. אם תבחר לצאת מהרשת, אתה עלול להיתקע לשלם את כל עלות הטיפול הזה. אך, בצד החיובי, מכיוון שאתה מוגבל יותר, אתה בדרך כלל משלם פחות דמי ביטוח בריאות עבור קופות החולים לעומת קופות חולים אחרות. זה יכול להיות ברכה לאדם צעיר ובריא יחסית שבדרך כלל רק ניגש לטיפול רפואי לצורך טיפול מונע, כמו למשל בדיקה שנתית. בנוסף לעלויות כיסוי בריאותיות נמוכות יותר, קייזר פרמנטה מציין שחלק מהיתרונות של קופות החולים הם:

• עלות נמוכה יותר עבור תרופות מרשם, וכן
• שיש רופא אחד שמכיר את הצרכים הרפואיים שלך ומתאם את כל הטיפול שלך.

כאשר העלות היא גורם יותר על גמישות, קופת חולים יכולה להיות הבחירה הנכונה ביותר לביטוח בריאות.

מה ההבדל בין קופת חולים לבין קופת חולים?

PPO הוא ראשי תיבות נוספים - זה מייצג ארגון ספקים מועדף. תוכניות ה- PPO שונות מאלה של קופות החולים בכך שהן מאפשרות לך לצאת לרשת לטיפול ללא הפניה ומבלי שתצטרך לשלם את מלוא העלות כאשר תעשה זאת. אתה אפילו לא צריך לבחור רופא לטיפול ראשוני. אמנם תחסוך כסף בשהייה אצל ספקי רשת, אך PPO ישלם בדרך כלל לפחות חלק מהטיפול מחוץ לרשת שתקבל. לדוגמה, ה- PPO שלך עשוי לשלם 80% מהחשבון הרפואי שלך כאשר אתה מבקר אצל ספק ברשת (ותשלם 20%). אבל כשאתה יוצא מהרשת, זה עשוי לגבות רק 60% מהעלות - ולהשאיר אותך לעלות על העלות תמורת 40%. PPO היא אפשרות אטרקטיבית עבור אנשים שאוהבים את צוות הרופאים שלהם ולא אכפת להם לשלם תוספת עבור החופש של אפשרות לגשת אליהם בעת הצורך. אם יש לך Medicare, PPOs זמינים גם תחת תוכנית Medicare Advantage.

למידע נוסף, קרא את המאמר שלנו בנושא קופת חולים לעומת PPO .