מה ההבדל בין השתתפות עצמית למקסימום מחוץ לכיס?

חֶברָה

זה עתה קיבלת הליך רפואי ורואה את החשבון - אתה חייב כסף. אך האם אינך משלם תשלום חודשי עבור ביטוח בריאות כך שלא תצטרך לשלם חשבונות רפואיים? לא בדיוק.

מדי שנה, מבוטחים רבים חייבים להוציא סכום מסוים מכיסם על שירותי רפואה זכאים לפני שתוכנית הביטוח שלהם מתחילה לשלם עבור משהו. ברגע שהם מגיעים לסכום הדולרי הזה, הנקרא השתתפות עצמית, חברת ביטוח הבריאות חולקת את העלויות עד שמבוטח הפוליסה מגיע לכיסו הכספי, aka הסכום שעליך להוציא על מנת שהביטוח יכסה את כל עלויות הבריאות הזכאות. המשך לקרוא כדי להבין את ההבדלים בין השניים.

מהי השתתפות עצמית בביטוח בריאות?

שנתי השתתפות עצמית הוא סכום הכסף שעליך להוציא על שירותי בריאות מכוסים לפני שתכנית ביטוח הבריאות שלך תחל לכסות את העלויות. זה בנוסף לפרמיה החודשית רק כדי להיות בתוכנית. בדרך כלל, פרמיות גבוהות יותר מתורגמות להפחתת השתתפות עצמית נמוכה יותר, בעוד שפרמיות נמוכות יותר נוטות להיות השתתפות עצמית גבוהה יותר. לרוב תוכניות הביטוח, כולל ביטוח בריאות פרטני ומעסיק, יש השתתפות עצמית. עם זאת, בחלק מתכניות ארגון תחזוקת הבריאות (קופות חולים) יש השתתפות עצמית נמוכה או ללא השתתפות עצמית כלל.

מהו מקסימום כיס?

שנתי מקסימום כיס היא המגבלה שעל מבוטח הפוליסה לשלם עבור שירותי בריאות, לא כולל עלות פרמיית התוכנית. לאחר שמבוטח הפוליסה מגיע לסכום זה (שההשתתפות העצמית בו ו העתקות , בין היתר,לתרום) תכנית הביטוח תכסה את כל הוצאות הבריאות הזכאות נוספות לאותה שנה.

השתתפות עצמית לעומת מקסימום כיס

בעיקרו של דבר, השתתפות עצמית היא העלות שמשלם המבוטח על שירותי בריאות לפני שתכנית הביטוח מתחילה לכסות הוצאות כלשהן, ואילו סכום מקסימלי מהכיס הוא הסכום שעל המבוטח להוציא על הוצאות בריאות זכאיות באמצעות העתקות, ביטוח מטבע או השתתפות עצמית לפני הביטוח מתחיל לכסות את כל ההוצאות המכוסות. בשל כך, ההשתתפות העצמית של מבוטח תמיד תהיה נמוכה מהמקסימום מכיסו.

למשל, לאדם יכול להיות השתתפות עצמית בסך 2,000 דולר וסכום מקסימלי של 5,000 דולר, אומר דייויד בלק , MD, המחבר של עלות אמיתית של שירותי בריאות . הם עשויים לקבל טיפול רפואי בשווי 10,000 דולר עבור למשל אשפוז, ניתוח וטיפול לאחר הניתוח. 2,000 $ הראשונים משולמים לחלוטין על ידי המטופל. לאחר מכן יתכן שהמטופל יצטרך לשלם החזר כספי קבוע - 20 דולר, 50 דולר, 100 דולר שנקבע מראש על ידי חברת הביטוח, ובהתאם לשירות - או אחוז מהתשלום הכולל עבור כל שירות מכוסה, שהוא ביטוח מטבע.

לאחר שסך ההעתקות והמטבעות של אותו אדם בתוספת ההשתתפות העצמית שלהם הסתכם ב -5,000 דולר, הם אינם חייבים יותר כסף באותה שנה עבור טיפול רפואי כלשהו מכיוון שהביטוח שלהם יכסה את כל העלויות הנוספות, הוא מסביר.

כמה גבוהים יכולים להגיע מקסימום דמי כיס בשנת 2020?

על אף שהשתתפות עצמית ומקסימום מהכיס משתנים בהתאם לתכנית, כל התוכניות העומדות בתקני חוק הטיפול במחיר משתלם (ACA) מציבות מגבלה שנתית על מידת המקסימום מחוץ לכיס. השנה, מס הכנסה מגדיר תוכניות בריאות בהשתתפות עצמית גבוהה כמי שיש להם השתתפות עצמית של לפחות 1,400 דולר ליחידים או 2,800 דולר למשפחות. לקראת 2020 , מקסימום כיס לא יכול לעלות על 6,900 $ עבור תוכנית אישית ו -13,800 $ עבור תוכנית משפחתית. עלויות שנגרמו עבור שירותי בריאות מחוץ לרשת אינם נחשבים לנתונים אלה.

האם ההשתתפות העצמית חלה על מקסימום הכיס?

ראשית, חשוב להבין כיצד לעמוד בהשתתפות העצמית שלך. שירותי טיפול מונע כמו בדיקות שנתיות ניתנים לעיתים ללא עלות צריכה נוספת. לכן, הם אינם תורמים לעמידה בהשתתפות העצמית שלך. למרות שזה משתנה לפי התוכנית, צילומי העתיד לביקורים במשרד מקורה בדרך כלל לא נחשבים לכדי השתתפות עצמית, בעוד שתרופות מרשם עשויות לספור בכדי השתתפות עצמית נפרדת. עלויות אשפוז, ניתוחים, בדיקות מעבדה, סריקות ומכשירים רפואיים מסוימים נחשבות בדרך כלל לכדי השתתפות עצמית.

הוצאות מחוץ לכיס המשמשות לעמידה בהשתתפות העצמית שלך חלות גם על מקסימום הכיס.

הפרמיה החודשית אינה חלה על ההשתתפות העצמית או על המקסימום מהכיס. גם אם תגיע למקסימום הכיס שלך, עדיין תצטרך להמשיך ולשלם את העלות החודשית של תוכנית הבריאות שלך כדי להמשיך ולקבל כיסוי.

שירותים שמקבלים מספקים מחוץ לרשת גם לא נחשבים למקסימום הכיס, וגם לא כמה טיפולים ותרופות שאינם מכוסים. ברגע שמקסימום הכיס מתקיים, המבוטחים לא צריכים לשלם עלויות כלשהן - לרבות דמי השתכרות וביטוח מטבע - עבור כל טיפול רפואי ברשת.

השתתפות עצמית לעומת מקסימום כיס: מה נחשב?
	ספירות	לא נחשב
השתתפות עצמית	אִשְׁפּוּז כִּירוּרגִיָה בדיקות מעבדה סריקות כמה מכשירים רפואיים מרשמים - אם כי, הם עשויים לספור לכדי השתתפות עצמית נפרדת	שירותים מחוץ לרשת העתקות פרמיות חודשיות
מגבלת כיס	כל הוצאות הכיס שהוצאו כדי לעמוד בהשתתפות העצמית העתקות	שירותים מחוץ לרשת פרמיות חודשיות

כיצד לחסוך בעלויות הבריאות

האם יש לך השתתפות עצמית גבוהה ו / או מקסימום כיס? יש עדיין דרכים לחסוך.

• אם כל העלויות הרפואיות שלך מהכיס - במילים אחרות, העלויות שלא שולמו על ידי תוכנית הבריאות שלך - עבור השנה הנתונה יחד מהוות יותר מ -10% מההכנסה השנתית שלך ברוטו, ייתכן שתוכל לקחת ניכוי הוצאות רפואיות על המסים שלך על חלק מהעלויות שלך
• לארגן חשבון חיסכון בריאותי (HSA) , שם אתה יכול להפקיד כסף ללא מיסים עבור עלויות בריאות. בניגוד לחשבון חיסכון גמיש (FSA), קרנות HSA מתגלגלות משנה לשנה. אם לא תשתמש בכל הכסף שהופרש ב- HSA בשנת 2020, יהיה לך אותו לשנת 2021 ואילך.
• חסוך בעלויות הבריאות באמצעות קופוני SingleCare לתרופות מרשם. כל עלויות דמי כיס המשמשות עם קופון של SingleCare לא יחשבו לכדי השתתפות עצמית או לכל כיס, אך יחד עם זאת יחסכו בעלויות.